השימוש בקוצבי לב נמוך מאד

ממחקר חדש אשר הוצג בכנס ה-Canadian Cardiovascular Society עולה כי רק חולה אחד בממוצע מתוך עשרה חולים המתאימים להשתלת קוצב לב אכן קיבל קוצב, וכי השיעור הינו נמוך במיוחד בקרב נשים וקשישים. המחקר נמשך כ-13 שנים וכלל חולים לאחר ניתוח מעקפים.

החוקרים ביקשו לבחון באופן רטרוספקטיבי את גיליונותיהם הרפואיים של 11,931 חולים אשר עברו פעולה כלשהי למעקף העורקים הכליליים בין השנים 1995 ו-2008 במרכז רפואי ב-Nova Scotia. לסך של 1,169 מהחולים היה מקטע פליטה של מתחת ל-35% (מקטע הפליטה הממוצע היה 27.3%), ולפיכך נחשבים כמתאימים לקבלת קוצב לב מושתל על פי ההנחיות המקצועיות הקיימות להשתלת קוצב למניעת מוות לבבי פתאומי.

עם זאת, החוקרים הראו כי רק 101 מתוך חולים אלו (8.6%) אכן עברו השתלת קוצב. משך הזמן החציוני עד להשתלה היה 225 ימים, ושיעור השרידות חמש שנים לאחר ניתוח המעקפים היה 83.3% עבור חולים אשר קיבלו קוצב לב, לעומת 69.8% בלבד עבור אלו שלא קיבלו כזה. לדברי החוקרים, המשתנה היחיד אשר ניבא באופן בלתי תלוי את קבלת הקוצב היה סיפור של הפרעת קצב טרום ניתוחית. משתנים אשר ניבאו את היעדר השתלת הקוצב באופן בלתי תלוי כללו את הצורך בניתוח דחוף, גיל מעל 70 שנים, מין נקבה ומחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD).

החוקרים מסבירים כי חולים הסובלים מ-COPD נתפשים כחולים יותר בעת קבלתם ולפיכך ככאלו אשר עשויים להרוויח פחות כביכול מהשתלת ICD. הם משערים כי זוהי סיבה אפשרית אחת לממצא זה. עם זאת, החוקרים טוענים כי תת השימוש בקוצבי לב בקרב נשים הינו ממצא מעניין אף יותר. הם מתקשים להסביר ממצא זה אולם מציינים כי הוא כבר דווח בצורה נרחבת. מחקרים קודמים, הם מוסיפים, הראו באופן עקבי כי נשים אינן מיוצגות בצורה מספקת במחקרי ICD.

החוקרים טוענים כי מקור בעיית תת השימוש בקוצבי לב נעוץ בשלב שקודם לקבלת ההחלטה להשתילם. לדבריהם, כשבדקו כמה מהחולים עברו הערכה תפקודית לאחר הניתוח הם מצאו כי מספר זה היה נמוך ביותר.

מאחר ותושבי המחוז בו נערך המחקר מגיעים כולם לאותו מרכז רפואי על מנת לעבור ניתוח מעקפים או השתלת קוצב, המרכז האמור סיפק לחוקרים הזדמנות טובה לתאם את תוכניות הטיפול של החולים ולוודא כי מבוצע מעקב כיאות, מציינים החוקרים. לפיכך, תשעת הרופאים המנתחים העובדים באותו מרכז פיתחו פרוטוקולי טיפול חדשים במטרה לוודא כי כל חולה אשר עובר ניתוח מעקפים יעבור הערכה תפקודית תוך שלושה חודשים מהניתוח. פרוטוקול חדש זה מצוי בשימוש שם מזה מספר חודשים, ולטענת החוקרים הם יוכלו להעריך את יעילותו באמצעות מאגר נתונים פרוספקטיבי מקיף.

בתגובה לפרסום הדברים, מציין מומחה בתחום כי מאחר ומדובר בחולים אשר כולם אושפזו לצורך ניתוח מעקפים, יתכן וישנו קיבעון מחשבתי לפיו הגיעו כביכול רק על מנת לעבור ניתוח זה. לדבריו, אם לא נשקלת האפשרות של השתלת קוצב לב מבעוד מועד, פעמים רבות היא נשמטת. לפיכך, יש לשקול את אופציית השתלת הקוצב בטרם מגיע החולה לעבור את ניתוח המעקפים, מציע המומחה.
המומחה מזכיר כי מחקר זה החל בשנת 1995, בעוד שמרבית המחקרים אשר ביססו את היתרון בתמותה והתועלת הכספית של קוצבי לב מושתלים למניעת מוות לבבי פתאומי הופיעו בחמש השנים האחרונות.

מומחה נוסף טוען כי ביחס לממצאי המחקר הנוכחי יש לזכור כי ההמלצות הקיימות להשתלת קוצב לב החולים בעלי מקטע פליטה נמוך הוחלו בקנדה בשנת 2005 ובארה"ב בשנת 2002, וכי חולים עם מקטע פליטה שבין 30% ל-35% אינם עומדים בקריטריונים הקנדיים לקבלת קוצב לב כפי שקורה בארה"ב.

עוד הוא מוסיף כי נכללו במחקר זה רק חולים אשר מקטע הפליטה הטרום ניתוחי שלהם היה מתחת ל-35%, בעוד שההמלצות מבוססות על מקטע הפליטה של חולה שלושה חודשים לאחר הניתוח. לפיכך, יתכן וחלק מהחולים אשר בהם לא הוערך מחדש מקטע הפליטה בנקודת זמן זו היו כבר בעלי מקטע פליטה גבוה יותר, כך שכבר אינם מתאימים לקבלת קוצב כך או כך.

המומחה טוען כי אינו בטוח אם 100% מהחולים אשר צריכים לקבל קוצב לב אכן מקבלים אותו, אולם איננו סבור כי השיעור הינו דרמטי כפי שדווח במחקר זה (8.6%), וזאת מאחר ורבים מהחולים עברו את ניתוח המעקפים בטרם פורסמו ההמלצות ולא ברור מה היו מקטעי הפליטה שלהם שלושה חודשים לאחר מכן.

עם זאת, ישנן לדבריו מגבלות לשימוש ב-ICD's במחוז בו נערך המחקר, ובקנדה בכלל, כמו למשל מידת חינוך הרופאים והמטופלים ביחס להתוויות להשתלת קוצב. אולם, נקודה זו הולכת ומשתפרת לדבריו, אך ישנם פערים בהם הרופאים אינם בטוחים לחלוטין לגבי ההתוויות הנוכחיות, כך שיתכן וסוגיה זו מורידה את שכיחות ההפניות של חולים לפעולה זו.

המומחה משער כי מגבלה נוספת כרוכה בכך שבקנדה הממשלה היא שמשלמת עבור הפעולות, כך שישנו לחץ מסוים להתחשב בתקציב, אשר יתכן ומגביל אף הוא את זמינות ה-ICD's.

כשנתבקש לשער מדוע נשים אינן מקבלות קוצב לב כמו הגברים, השיב המומחה כי אכן שם לב לכך שנשים אינן זוכות לייצוג מספק במחקרים אחרים של התערבויות לבביות, אולם על פי רוב לא במידה כה דרמטית. לא ברור מדוע הדבר כך, הוא מוסיף, אולם נראה כי מדובר בסוגיה רצינית הדורשת את המשך המחקר בתחום, וכי יש להעריכה ולתקנה. יש להציע קוצב לב לנשים המתאימות להשתלתו, הוא מדגיש.

בואו לדבר על זה בפורום קרדיולוגיה - הפורום הרשמי של האיגוד הקרדיולוגי.