רפואת כאב: הכאב כמחלה

הכאב הוא תסמין פיזיולוגי שהתפתח בבעלי חיים כמנגנון הגנה, ומשמש כהתראה על סכנה לפגיעה בגוף. הרופאים מחויבים, על פי שבועת היפוקרטס, להקטנת סבלו של החולה. התחייבות זאת אינה מוגבלת רק למחלה מאובחנת, אלא גם לטיפול בסבלו של האדם. הכאב הוא התסמין הנפוץ ביותר בכל המחלות והסיבה העיקרית לפניה של מטופלים לעזרה רפואית.

בשנות ה-50 של המאה הקודמת החלה התעניינות מצד חוקרי פיזיולוגית העצב, שהבינו כי הכאב אינו חוש נוסף, אלא מערכת מורכבת בעלת השפעות פיזיולוגיות ונפשיות. הכאב הוא תחושה פיזיולוגית ברמה של חוש, כמו חוש המישוש או חוש הראייה, אבל תחושת הכאב היא בעלת אפיון חשוב נוסף, שהוא הסבל הנגרם על ידה. הסבל הוא הפן הנפשי אשר מלווה את תחושת הכאב. הסבל והזיכרון הם שגורמים לנו להימנע מביצוע פעולות אשר יזיקו לגופנו.

יותר ממיליון ישראלים סובלים מכאב כרוני, פי עשרה יותר מחולי הלב והחולים האונקולוגים. למרות זאת, רק בשנים האחרונות הובן הצורך בהכרה בכאב כמחלה ובמתן מענה לחולים הסובלים מכאב ועקב כך - מאיכות חיים ירודה. כחמישית מהחולים חיים עם כאב כרוני במשך 20 שנה. ההערכה היא כי באירופה ובישראל כעשרה מיליון ימי עבודה יורדים לטמיון בכל שנה בשל בעיות כאב. כאב כרוני מוגדר ככאב הנמשך שישה חודשים לפחות. חולים הסובלים מכאב כרוני מרגישים עייפים, עצבניים וחסרי אונים, ואינם מסוגלים להתרכז ולחשוב בבהירות. כמחצית מהחולים אינם זוכרים חיים ללא כאב, ועבור כרבע מהחולים הכאב כה חזק והסבל רב כל כך, עד שהם מבקשים למות. מסקר אירופאי בתחום הכאב, שנערך בשנים האחרונות גם בישראל, עלתה תמונה מדאיגה התקפה עד היום, שעל פיה הטיפול בכאב נעצר בקבלת טיפול תרופתי אצל רופא משפחה. קיים חוסר מודעות בקרב הציבור לגבי אפשרויות הטיפול הנוספות הקיימות על מנת להקל על הכאב, באמצעות פנייה למרפאות הכאב, כאשר הטיפול התרופתי לא צולח.

מרבית הנשאלים בסקר ציינו כי הם פונים לרופא משפחה לקבלת טיפול בכאב (64%), ורק 5% מגיעים למרפאת כאב. רק 39% הביעו שביעות רצון מהרופא שמטפל בכאב. 41% ציינו שהרופא מעדיף לטפל במחלה ולא בכאב. 35% דווחו שהרופא אף פעם לא שאל לגבי הכאב. 66% מוכנים לנסות טיפולים חדשים. כאן טמונה הבעיה, שכן החולים אינם מודעים לאופציות הטיפול שניתן להציע במרפאות הכאב, כמו הזרקת חומרים לטיפול בדלקת או הפעולות הזעיר פולשניות, כגון חסימת עצבים או טיפול בגירוי חשמלי לחוט השדרה. יתכן שהחולים חוששים מטיפולים אלה, שלא בצדק, ואינם פונים למרפאות כאב בשל כך.

בעשור האחרון החלו ארגוני הכאב העולמיים בתנועה להכרה בכאב הכרוני "כמחלה". הדבר נעשה מתוך הכרה, שברגע שנוצר כאב כרוני אין זה משנה מה הוביל ליצירתו. לדוגמה, מחלות רבות מובילות לאי ספיקה כלייתית, מהרגע שזו הופיעה היא גורמת בעצמה לתחלואה משנית, כגון אובדן סידן בעצמות, עלייה בלחץ דם ועוד. הדבר זהה גם בתסמונות הכאב הכרוני: לאחר תקופה של כאב מתמשך, הכאב הכרוני הופך למחלה שנלווית אליה תחלואה משנית, כגון דיכאון, הגבלות תנועתיות ותפקודיות, ועד להגבלות קשות המוליכות לעיתים לקטיעת איברים. הקלת הכאב במקרים אלה תשפר לא רק את סבלו של החולה העומד במרכז הטיפול, אלא גם את אותה תחלואה משנית.

בישראל קיימים רק כ-70 רופאים המגדירים את עיסוקם כרופאי כאב, ורק כעשרה מהם עברו הכשרה פורמלית ברפואת כאב בחו"ל. הדבר גרם לפער עצום בין הצורך לבין המצאי (הגדול פי מאה בהשוואה לתחום הקרדיולוגיה, לדוגמה), ויצר פגיעה בטיפול בסובלים מכאב. חשיבותה של רפואת הכאב הוכרה לאחרונה גם בישראל, ובשנה האחרונה אישר משרד הבריאות תחום התמחות חדש - רפואת כאב.

במהלך ההיסטוריה נמצאו טיפולים שונים לכאב כגון חיתוך וניתוק עצבים, טיפול בהקפאה ועוד. חלקם הוכחו כלא יעילים ונעלמו עם השנים. הטיפול התרופתי שמקורו מצמחים כגון אופיום (מורפין), קנביס (מריחואנה רפואית), צמח היפרקום (שממנו פותחה תרופה לדיכאון וכאב עצבי) וקליפת עץ הערבה (אספירין) ועוד, הפך להיות לטיפול הבסיסי. עם השנים התפתחו תרופות הכאב והפעולות לחסימת עצבים, כגון ההזרקות האפידורליות הניתנות לחסימת הכאב ללידה. במשך השנים נעשו ניסיונות לחתוך עצבים במטרה למנוע את הולכת הכאב בהם. הניסיון לימד אותנו כי במקרים רבים הכאב רק נדד לקצה העצב החתוך, ואז הטיפול הפך להיות אף יותר קשה לטיפול. שיטת הגירוי החשמלי לחסימת הכאב מציעה דרך אלגנטית לחסימת הכאב, ללא נזק למערכת העצבים וללא שימוש בתרופות שאליהן נוצרת התרגלות וגורמות תופעות לוואי.

השימוש בגירוי חשמלי לשיכוך כאב הוא עתיק יומין. ראשיתו בשימוש בצלופחים וסוגי דגים אחרים יוצרי זרם. באמצע המאה השמונה עשרה, כאשר התאפשר לייצר זרם באורח אמין, החל שימוש נרחב במדיום זה ככלי בידי שרלטנים בסלוני אירופה.

בשנות השישים של המאה הקודמת החל להיווצר עניין מחודש בגירוי החשמלי לטיפול בכאב. לפי תיאורית השער, שהוצעה על ידי ד"ר מלזק ודר" וואל, גירוי עצבי שאינו כואב יכול לחסום את ההולכה של גירוי כואב לאורך מסלול העצב בדרכו למוח. לאחר פרסום זה החלו מספר נוירוכירורגים בניסיון להשתיל אלקטרודות ליד חוט השדרה על מנת לחסום את הולכת הכאב.

טכנולוגית הגירוי החשמלי לחוט השדרה לטיפול בכאב כרוני ממקור עצבי היא הליך זעיר פולשני, התופס תאוצה בכל שטחי הרפואה, אך במיוחד ברפואת כאב. אנו רואים התרחבות של ההתוויות ועלייה במספר המקרים המטופלים. בארה"ב ובישראל נפוץ טיפול זה לכאבים שמקורם בפגיעה עצבית, כגון כאבי גב, רגליים או צוואר. התוצאות המחקריות מראות כי השתלת האלקטרודות בחלל האפידורלי בחוט השדרה לטיפול בכאבים ממקור עצבי (נוירופטי) מקטינה בלמעלה מחמישים אחוז את עוצמת הכאב ואת צריכת התרופות לאורך הזמן. כמו כן, הטיפול בגרייה חשמלית לחוט השדרה הוכח מחקרית כיעיל, כמפחית ימי אשפוז, וכמשפר את איכות החיים לסובלים מכאבים ממקור איסכמי, קרי חולים הסובלים מתעוקת לב או מכאבים בגפים כתוצאה מאי ספיקת כלי דם.

הטיפול בגרייה חשמלית לחוט השדרה הוא דו-שלבי. בשלב הראשון, "טיפול ניסיון": החדרת אלקטרודה זעירה באמצעות מחט לבדיקת יעילות הטיפול. רק אם הטיפול נמצא יעיל, ממשיכים לשלב השני, דהיינו, השתלת אלקטרודה קבועה ומכשיר נוירוסטימולטור (מכשיר המחולל גירויים חשמליים).

בטיפול הניסיון מחדירים בהרדמה מקומית אלקטרודה זעירה לחלל האפידורלי לאזור אמצע הגב דרך מחט. האלקטרודה מנווטת במעלה החלל האפידורלי בהנחיית שיקוף. המיקום המדויק נבחר על ידי הפעלת הגירוי החשמלי בזמן הפעולה. בסיום הפעולה מקבל החולה גירוי נעים המחליף את הכאב שממנו הוא סובל. האלקטרודה מקובעת לעור ומחוברת למכשיר חיצוני, שבאמצעותו יכול החולה להפעיל את הגירוי ולשלוט בעוצמתו. החולה משוחרר בו ביום לביתו לתקופה של כעשרה ימים, כדי לוודא את יעילות הטיפול בחיי היום-יום שלו. לאחר תקופת הניסיון מוודאים שהמערכת אכן הפחיתה את הכאב ב-50% לפחות, וכי יש שיפור תפקודי וירידה בצריכה התרופתית. במידה שאין - האלקטרודה נמשכת החוצה. אם חל השיפור המצופה, ממשיכים להשתלת מערכת קבועה הכוללת, בנוסף לאלקטרודה, גם נוירוסטימולטור ממוזער ודק, שגודלו כגודל קוצב לב, המושתל תת-עורית ומתחבר אל האלקטרודה. כל המערכת פנימית ומאפשרת למטופל לחזור לשגרת חיים מלאה. החולה שולט בפעילות המכשיר על ידי שלט חיצוני, ויכול להפעיל תוכניות קבועות או להפעיל רק במידת הצורך בזמן התקף כאבים.

ניתן לומר כי ניתן ורצוי להתחיל בטיפול תרופתי פומי (דרך הפה), אך כשזה נכשל, יש לשקול לפנות למרפאת כאב לצורך בדיקת התאמת טיפולים אחרים, ביניהם טיפול פולשני, היעיל בהתוויות הנכונות ובבחירת החולים הנכונה. חשוב לזכור שיש מה לעשות כדי להקל על הכאב והסבל, וניתן לשפר משמעותית ובאופן דרמטי את איכות החיים של חולים הסובלים ממנו.

ד"ר איתי גור אריה הוא יו"ר האגודה הישראלית לכאב, מנהל היחידה לשיכוך כאב במערך להרדמה וטיפול נמרץ, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר.

בואו לדבר על זה בפורום הרדמה, רפואה סב-ניתוחית ורפואת כאב.