כיס המרה: האבנים המתגלגלות

שאלה שכיחה שרופאים שומעים היא - "ד"ר יש לי טעם מר בפה, האם זה בגלל כיס המרה ?". כבר המצרים הקדמונים סבלו מאבני מרה, על פי ממצאים במומיות שנתגלו מתקופה זו. שכיחות אבני כיס המרה כיום גבוהה במיוחד במדינות מפותחות והיא ממשיכה לעלות בשל העלייה בתוחלת החיים. הימצאות אבני כיס המרה משתנה בהתאם למיקום הגיאוגרפי ומוצא אתני. בממוצע, ההמצאות במערב אירופה וארה"ב נעה בין 10-20%; בעוד שבמרבית המקרים אבני המרה אינן מפריעות כלל, בכ-25% הן סיבה לכאב או לסיבוכים. השכיחות גבוהה יותר בקרב נשים לעומת גברים, אך הפער הולך ומצטמצם עם הגיל.

נוזל המרה הינו נוזל המופרש מהכבד למעי. בדרכו מהכבד זורם הנוזל בצינורות המרה ונאגר בכיס המרה. בעקבות אכילה מתכווץ כיס המרה ותוכנו נשפך לחלל התריסריון (חלקו העליון של המעי הדק). תפקיד המרה לשפר את מסיסות השומן אותו אנו אוכלים ולאפשר לאנזימים המופרשים בלבלב לפרק את השומן, כדי שנוכל לסופגו.

^^גורמי סיכון להתפתחות אבני כיס מרה:^^

גיל: שכיחות אבני כיס מרה עולה עם הגיל.

מין, לידות מרובות והורמונים נשיים: אבני כיס מרה שכיחות יותר בנשים פי 2-3 יותר מגברים (על-פי בדיקה שנערכה באירופה). בהריון נוצרים לעיתים משקעים בכיס המרה, שעל פי רוב נעלמים לאחר ההריון; במעוט המקרים (1-3%) מתפתחות אבנים ממש. הריונות מרובים מהווים גורם סיכון לאבנים. גם שימוש בהורמונים אסטרוגנים קשור לעליה בשכיחות אבני מרה. קיימת עליה מתונה בלבד בנוכחות שימוש בגלולות נגד הריון ועליה משמעותית בשכיחות, בעת שימוש בהורמונים בתקופת הבלות.

השמנת יתר, סוכרת תסמונת מטבולית וירידה דרסטית במשקל: השמנת יתר מהווה גורם סיכון משמעותי להתפתחות אבני כיס מרה. נשים הסובלות מהשמנת יתר יפתחו אבני כיס מרה פי 7 יותר מנשים ללא השמנת יתר. הבעיה קשה עוד יותר בהשמנה שמתחילה בגיל צעיר. בגברים השמנה לכשעצמה מהווה גורם סיכון פחות משמעותי. בגברים - השמנה של הבטן, סוכרת והתסמונת המטבולית הינם הגורמים החשובים יותר. למרות שמרבית האבנים מורכבות מכולסטרול, יתר כולסטרול בדם לכשעצמו אינו מהווה גורם סיכון להתפתחות אבנים. ירידה מהירה במשקל, במיוחד שמדובר מעל 1.5 ק'ג לשבוע כרוכה בסיכון יתר להיפתחות אבני כיס מרה.

תזונה: נראה שלכלכלה המערבית יש חלק בעליה בשכיחות האבנים. מדובר כנראה בעיקר בסוכרים המעובדים שאנו צורכים ופחות בשומנים.

משפחה וגנטיקה: אבני כיס מרה שכיחות יותר בקרב בני משפחה של אנשים הסובלים מאבנים. לא נמצאו עד כה גנים או צורת העברה גנטית אופיינית.

מחלות: אבני כיס מרה שכיחות יותר במספר מחלות, כגון: מחלת קרוהן ושחמת הכבד.

מרבית אבני כיס המרה הן אבנים המורכבות ממיקרוקריסטלים של כולסטרול. אבני הכולסטרול נוצרות כאשר היחס בין ריכוז הכולסטרול, מלחי המרה והפוספוליפידים בכיס מרה הוא כזה שהכולסטרול אינו מסיס. רמת הכולסטרול בכיס המרה אינה תלויה ברמת הכולסטרול בדם. מיעוט האבנים נקראות אבני פיגמנט אשר נוצרות במנגנון שונה.

כאמור ב-60%-80% מהמקרים, אבני המרה לא יביאו לכל סימפטום או סיבוך. במקרה שמתגלות אבנים באופן מקרי בחולים שאינם סובלים מהן, רק 10% יפתחו סימפטומים תוך 5 שנים ורק 20% תוך 20 שנה. הסימפטום העיקרי הינו כאב. הכאב הינו כאב התקפי, בבטן ימנית עליונה או ברום הבטן שלעיתים קורן לגב או לכתף, ומופיע בדרך כלל כשעה לאחר האוכל ונמשך על פי רוב 15 דקות ולעיתים יכול להימשך כיממה.

הכאב האופייני לאבני כיס המרה הינו תוצאה של תזוזת האבן לפתח הצינור המחבר את כיס המרה לצינורות המרה וסתימה זמנית שלו. במקרה שהסתימה הופכת להיות ממושכת מתפתחת דלקת בכיס המרה. לעיתים כשמדובר באבנים קטנות, יכולות האבנים לנדוד מכיס המרה לצינורות המרה ולגרום לחסימה בדרכי המרה. אז, מתפתחים לעיתים צהבת, זיהום בדרכי המרה ולעיתים דלקת של הלבלב.

בדיקת אולטרה-סאונד של הבטן העליונה הינה בדיקת הבחירה לאיתור אבנים בכיס המרה. באמצעות בדיקה זו שהיא פשוטה, זולה יחסית ובלתי חודרנית, ניתן לאתר את אבני כיס המרה. בנוסף, ניתן להעריך את עובי דופן כיס המרה, ואת רוחב דרכי המרה (התרחבות של דרכי המרה יכולה להעיד על אבן שחוסמת אותן). באולטרה-סאונד קשה יחסית לאתר אבנים שבדרכי המרה.

בדיקת ה-Magnetic resonance cholangio pancreatography - MRCP, הינה בדיקת MRI מיוחדת (לא מדובר בבדיקת MRI רגילה של הבטן). הבדיקה מאפשרת לזהות היטב את צינורות המרה ואבנים בתוכן, מדובר בבדיקה בטוחה יחסית. יתרונה על אולטרה-סאונד הוא רק לגבי אבנים בדרכי המרה ולא בכיס המרה.

בדיקת האולטרה-סאונד האנדוסקופי - EUSהינה בדיקה פולשנית, אך ברמת סיכון לא גבוהה, שבה מתבצע אולטרה-סאונד פנימי בעזרת אנדוסקופ, וכך ניתן לקבל תמונה קרובה של דרכי המרה ולאתר אבנים בדרכי המרה.

בדיקת ה-ERCP- Endoscopic retrograde cholangio pancreatography, הינה בדיקת אנדוסקופית פולשנית. בבדיקה זו מגיעים בעזרת אנדוסקופ לאזור בו מתחברים דרכי המרה לתריסריון ומשם מזריקים חומר ניגוד לתוך דרכי המרה. בעזרת שיקוף רנטגן ניתן להדגים את דרכי המרה ואבנים בהן. שיטה זו אומנם מדויקת, אך רמת הסיכון גבוהה יחסית, ולכן אינה משמשת בדרך כלל לצרכים אבחנתיים. יתרונה בכך שהינה גם כלי טיפולי במקרה שאכן יש אבנים בדרכי המרה (ולא בכיס המרה).

בקרב אנשים שבהם האבנים נתגלו במקרה ולא גרמו לתלונות, אין צורך בכל טיפול מלבד במקרים מיוחדים. לעומת-זאת, באנשים שלהם כאבים שמיוחסים לאבני כיס מרה יש מקום לטיפול. יתרה מזו, שיעור הסיבוכים הצפויים בחולים אלה הסובלים מכאב מגיע ל-1%-2% לשנה, פי עשרה משיעור הסיבוכים בחולים ללא תלונות.

כריתת כיס המרה מהווה כיום את הטיפול היעיל והמקובל ביותר במקרה של אבני כיס מרה הגורמות לתסמינים. ניתן לחיות ללא כל בעיה ללא כיס המרה. מרבית הניתוחים המתבצעים כיום הינם ניתוחים לפרוסקופים, כלומר אינם מצריכים פתיחת בטן ומאפשרים התאוששות מהירה. יעילות ופשטות הניתוח דחקה טיפולים אחרים, כגון: תרופות הממיסות את האבנים, שנמצאו פחות יעילות וננטשו.

במקרים של אבנים בצינורות המרה, טיפול הבחירה הינו ERCP. בפעולה זו ניתן להוציא אבנים מדרכי המרה אך לא מכיס המרה. הוצאת אבנים מדרכי המרה במהלך ניתוח של כיס המרה אפשרית, אך מורכבת ומעלה משמעותית את הסיכון לסיבוכים בניתוח. לפיכך ERCP הינה פעולת הבחירה לפני ניתוח. כאמור גם ל-ERCP יש סיבוכים, כגון: דלקת לבלב, דימום פנימי וזיהום, ולפיכך חשוב להשתמש בבדיקה זו רק כשיש צורך בכך.

ד"ר אלון לנג הוא רופא בכיר במכון הגסטרואנטרולוגי במרכז רפואי שיבא, תל השומר.

לאתר גסטרו, מחלות דרכי העיכול והכבד - לחצן כאן.

בואו לדבר על זה בפורום גסטרואנטרולוגיה - מחלות דרכי העיכול ובפורום גסטרואנטרולוגיה - תמיכה.