חדשות סרטן השד

מממצאים חדשים ממחקר MA-17 עולה כי שימוש בפמרה (Femara ) הביא לירידה
של 69%בסיכון להישנות סרטן שד, אפילו שנים לאחר השלמת הטיפול הסטנדרטי
בטמוקסיפן (Tamoxifen). הטיפול בפמרה הביא לירידה של 72% בסיכון לגרורות
מרוחקות בנשים לאחר הפסקת המחזור עם סרטן שד מוקדם, שהחלו להשתמש
בתרופה לאחר שבמהלך מחקר קיבלו פלסבו.

17 MA הוא ניסוי קליני בינלאומי בשלב III המתקיים במספר מרכזים רפואיים.
הניסוי מנוהל על ידי National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group
( אוניברסיטת קינגסטון, אונטריו ), במימון ה- Canadian Cancer Society בתמיכת
חברת נוברטיס ( Novartis ), יצרנית התרופה.

המחקר הוצג בכנס השנתי ה-28 של San Antonio Breast Cancer Symposium שהתקיים בטקסס בתחילת דצמבר 2005. מהנתונים שהוצגו עולה כי נשים הסובלות מסרטן שד מוקדם רגיש-הורמונים, שעברו מפלסבו לטיפול בפמרה (Letrozole), הראו שיפור משמעותי בסיכויי הישרדות כלליים, בסיכויי הישרדות ללא מחלה, ובירידה בסיכון להיווצרות גרורות מרוחקות.
לדברי דר' פול גרוס, החוקר הראשי "נתונים אלו מהווים את העדות הקלינית הראשונה ליתרונות הפמרה, גם אם היא ניתנת שנים לאחר סיום הטיפול בטמוקסיפן. לממצאים עשויה להיות השפעה משמעותית על התוצאות הכלליות של הטיפול בנשים לאחר הפסקת המחזור שאובחנו כחולות סרטן שד מוקדם."

נתונים חדשים אלו נובעים מניתוח מחודש של פרטי הנשים שהשתייכו לקבוצה שקיבלה פלסבו במהלך המחקר. בניתוח ביניים שנערך בשנת 2003 נצפתה ירידה של 42% בסיכון להישנות סרטן שד למי שטופלה בפמרה, בהשוואה לפלסבו. ממצאים אלו הביאו את ועדת הניטור של המחקר להמליץ על חשיפה (unblinding ) של תוצאות המחקר. מאז, כ-1,655 נשים שנטלו פלסבו, בחרו לעבור לטיפול בפמרה, בעוד ש-613 נשים בחרו לא להמשיך בטיפול נוסף.

מדובר בניתוח נתונים ראשון המעיד על היתרונות של תרופות מעכבי ארומטאז (אליהם משתייכת הפמרה) בשלב הראשוני של הטיפול, עד 5 שנים לאחר סיום הטיפול בטמוקסיפן
(תרופה נפוצה המשמשת לטיפול נגד סרטן שד תלוי הורמונים).
יחד עם זאת מוסיפים החוקרים ואומרים שיש לאשר תצפיות אלו על ידי ניתוחי נתונים נוספים וביצוע מעקב לטווח ארוך יותר.

מחקר בדנמרק מצא כי אצל נשים עם שתלים בשד לאחר עברו כריתה מלאה ( mastectomy ) מתפתחים לעתים סיבוכים הדורשים התערבות ניתוחית נוספת. המחקר מתפרסם בגליון דצמבר 2005 של כתב העת Archives of Surgery ומומן על ידי המכון לאפידמיולוגיה, המקבל מימון מחברת דאו קורנינג, יצרנית לשעבר של שתלי סיליקון. השתתפו בו חוקרים מאגודת הסרטן הדנית ומדענים במכון הבינלאומי לאפידמיולוגיה ברוקוויל, מרילנד.

בקרב 574 הנשים שהשתתפו במחקר הדני התפתחו אצל כשליש מהן במהלך כארבע שנים סיבוכים רציניים שכללו צלקות עבות ולוחצות, וזיהומים. לעומת זאת דווח על קרעים בשתל אצל חמש נשים בלבד. כ- % 20 מהמקרים בהם התעוררו הבעיות חייבו טיפול על ידי התערבות ניתוחית. במאמר המערכת שנלווה לדיווח ציין אחד המנתחים כי הנתונים "גבוהים באופן מטריד ואין להשלים עמם".

לדברי דיאנה צוקרמן, נשיאת המרכז הלאומי למחקר לנשים ולמשפחה בארה"ב, שיעור הסיבוכים למטופלות עם שתלים לאחר כריתת שד הוא למעשה גבוה בהרבה מזה המצוין במחקר.
רוב המשתתפות עברו את ניתוח ההשתלה שבועות אחדים לאחר כריתת השד, בעוד שלדברי צוקרמן בארה"ב מקובל לשלב את ביצוע ההשתלה במהלך הניתוח לכריתת השד. לדבריה, שיטה זו, בה עוברת האישה ניתוח אחד בלבד, נחשבת קלה יותר מבחינה ההתמודדות הנפשית משום שהמטופלת מתעוררת מניתוח הכריתה עם שד משוחזר, אלא שמבחינה גופנית שיטה זו מכבידה יותר על הגוף. בנוסף, מציינת צוקרמן גם שמשתתפות המחקר לא עברו סקירות MRI שהן הדרך הטובה ביותר לאבחון קרעים בשתל, ולכן הנתונים לגבי איתור קרעים ודליפות אינם בהכרח מדוייקים.

לכל המשתתפות במחקר היו שתלים, רובם מסיליקון. צוקרמן, שהארגון אשר בראשו היא עומדת מתנגד להחזרת שתלי הסיליקון לשוק, אומרת "למעשה, המחקר מפספס את הרכבת".
השימוש בשתלי סיליקון מוגבל בארה"ב מזה למעלה מעשור בשל חשש כי קרעים ודליפות עלולים להזיק לבריאות נשים, אך עדיין יש נשים שעברו כריתה מלאה שעברו שחזור שד עם שתלי סיליקון.

על פי הערכות אגודת הסרטן האמריקאית למעלה מ-200,000 נשים בארה"ב צפויות לחלות בסרטן שד השנה. מחציתן צפויות לעבור כריתה מלאה, ולדברי דיאנה צוקרמן יש להניח שכשני-שלישים מביניהן יבחרו בסוג זה או אחר של ניתוח שחזור.

אצל נשים רבות מבוצע השחזור מעודפי עור בגוף בשיטה זו קטן הסיכון לצלקות עבות ולניתוחים נוספים, אומר ד"ר נייבין סינג, מנתח מאוניברסיטת ג'ונס הופקינס ומחבר מאמר המערכת הנלווה לתוצאות המחקר.
סינג אומר כי אצל נשים שעברו כריתת שד הנטיה לסיבוכים גבוהה מזו שאצל נשים בריאות המבקשות שתלי סיליקון מסיבות קוסמטיות בלבד, זאת משום שרוב רקמת השד והעור מסביב מוסרים במהלך הניתוח להסרת הגידול. בנוסף לכך, חלק מהנשים העוברות כריתת שד מקבלות גם טיפול בהקרנות ובכימותרפיה, מה שעלול להגביר את הסיכון לסיבוכים.

סרטן השד של מרדית' קוב, יועצת בקו סיוע לנשים של ארגון Y-ME בשיקגו, אובחן כשהיתה בת 26 בשנת 2003 . היא עברה כריתה מלאה ושחזור, ולדבריה שתלי הסיליקון שלה אינם סימטריים והיא תזדקק לניתוח נוסף כדי לתקנם. "למרות הכול," היא אומרת "השתלים סייעו לה 'לחוש שוב שלמה'." "לא הייתי מוותרת עליהם עכשיו," היא מוסיפה ואומרת. "יש נשים רבות שלא היו עוברות ניתוח נוסף, אבל אני מוכנה לעשות זאת."

חוקרים גילו שינויים גנטיים אשר יכולים להסביר מדוע יש חולות סרטן שד שאינן מגיבות לתרופה שהיתה אמורה להיות יעילה במניעת הישנות המחלה.

טמוקסיפן נחשבת לתרופה המונעת את חזרתו של הסרטן אצל כשליש מהנשים שהגידול שלהן הוא תלוי הורמונים. ברוב המקרים ההתוויה לנשים לפני גיל המעבר היא לקחת את התרופה במשך חמש שנים אחרי הניתוח. על פי מחקר שבוצע על ידי דר' גץ ממאיו קליניק וג'יימס רה מאוניברסיטת מישיגן נראה כי הבדלים גנטיים משמעותיים גורמים לכך שיש נשים שסיכוייהן לחזרת המחלה כפולים ואף יותר.

החיבור בין הטמוקסיפן לבין אנזים מסויים בכבד הופך את הטמוקסיפן לתרופה יעילה ורבת עוצמה במניעת הישנות המחלה. מסתבר שיש נשים אשר ירשו איזשהו שינוי גנטי אשר מפחית את הרמות של האנזים המסויים בכבד ובכך נפגמת יעילות הטיפול בטמוקסיפן לגביהן.
שני החוקרים מתכוונים להמשיך ולאתר שינויים גנטיים נוספים העשויים בסופו של דבר להעמיד לרשות הרופאים המטפלים יותר מידע בבואם לבחור את הטיפול הטוב ביותר עבור מטופליהן. מסקנה מהמחקר הנוכחי היא שלמעשה ייעלותן של התרופות ההורמונליות מקבוצת מעכבי הארומטאז ( ארימידקס, פמרה) עשויה להיות גבוהה יותר מזו של הטמוקסיפן אצל נשים אש ירשו את השינוי הגנטי המשפיע על רמת האנזים.

במשך שנים ידעו הרופאים בדיוק איך עליהם לטפל בחולות סרטן שד דוגמת אווה אוסריו: הם פשוט היו מרעילים אותן. "הפגזת" נשים בחומרים כימיים רעילים נחשבה כדרך הטיפול הטובה ביותר להצלת חייהן של החולות. ככל שהגידול היה גדול יותר או מפושט יותר הזרימו הרופאים יותר חומר רעיל בורידי המטופלות על מנת להרוג את הגידול.

במהלך השנה האחרונה חל שינוי מהפכני בגישה הטיפולית. המלצות טיפול חדשות אומצו לאחרונה באירופה ונחשפו לראשונה בסוף השבוע האחרון בכינוס בינלאומי שנתי שנערך בטקסס. כתוצאה מהמלצות אלו צפויות בעתיד פחות נשים לקבל טיפולים בכימותרפיה. ההמלצה החדשה קוראת לבחירת טיפול ייחודי לכל אישה בהתאם לסוג הגידול שלה.

ד"ר אריק ווינר ממרכז דנה-פייבר לסרטן בבוסטון אומר: "בעבר כל ההחלטות התקבלו על סמך גודל הגידול ומידת מעורבות הבלוטות. "במקרה של 'הרבה סרטן' ניתן סוג טיפול אחד ובמקרה של 'מעט סרטן' סוג הטיפול היה שונה." על פי הכללים החדשים, השיקול העיקרי בהתאמה האישית של הטיפול הוא המצב ההורמונלי, כלומר האם הגידול נחשב לתלוי אסטרוגן ו\או פרוגסטרון.

מסיבה זו החלה אוסריו, אחות במקצועה בת 62 מסן אנטוניו, לקבל טיפול הורמונלי במקום טיפול כימותרפי, שהיה עד כה 'ברירת המחדל' לטיפול. אומרת אוסריו : "לא אכפת לי אם אמות מחר. החלטתי שאיני רוצה כימותרפיה."

הפחד מפני כימותרפיה הוא מוצדק. הכימותרפיה דומה לפטיש ההורס את כל התאים המתחלקים באופן מהיר ללא הבחנה, בין אם הם סרטניים ובלתי מבוקרים ובין אם הם תאים הגדלים מהר באופן נורמאלי כמו אותם תאים המצפים את חלל הפה והבטן. זו הסיבה לתופעות הלוואי המוכרות של הכימותרפיה : נשירת שיער, בחילה ופצעים בפה.

אך מה שגרוע עוד יותר הוא שהטיפול הכימותרפי מסייע רק בכ- 15% מהמקרים של מקבלי הטיפול מייד לאחר ניתוח הסרת הגידול. על פי הערכה גסה חלה החמרה של המצב בכ 25% מהמקרים למרות הכימותרפיה. לעומת זאת מעריכים שכ 60% יגיבו בצורה חיובית ביותר לטיפול בהורמונים בלבד.

"ככל הנראה רוב המטופלים מקבלים בעצם 'עודף טיפול' אומר ד"ר וויליאם גרדישר מאוניברסיטת Northwestern בשיקאגו. "זה לא אומר בהכרח שהכימותרפיה היא חסרת ערך אלא שערכה קטן כאשר מדובר בנשים שמחלתן היא תלויית-הורמונים" אומר ד"ר רוברט קרלסון רופא מאוניברסיטת סטנפורד, אשר סייע בכתיבת הנהלים וההנחיות לטיפול בארה"ב. והוא מוסיף "אנו מנסים לקבוע אם מידת התועלת של הכימותרפיה קטנה עד כדי כך שמוטב לא להמליץ על השימוש בה."

מספר התפתחויות שחלו בשנים האחרונות מסייעות לרופאים לבחור מי באמת צריך כימותרפיה. ראשית ישנה ההבנה שסרטן השד נגרם מסיבות שונות ומסוגי תאים שונים, שהוא מושפע על ידי גנים שונים, ושהוא שונה אצל נשים לפני ואחרי אל-וסת.

"יש להתייחס לסרטן השד כאל מטריה למחלות שונות" אומר ד"ר אנטוניו וולף מבית החולים ג'ון הופקינס במרכז הרפואי בבולטימור. לדוגמא, בשלושה רבעים מהמקרים של נשים בגיל המעבר המאובחנות עם סרטן שד מגיב הגידול לאסטרוגן ונקרא ER Positive. תרופות החוסמות הורמון זה כמו טאמוקסיפן ותרופות חדשות יותר מסוג מעכבי ארומוטאז למיניו, יעילות לטיפול בגידולים אלו, בין אם התפשטו ללימפה או לא.

מצד שני, נשים טרם גיל המעבר לעיתים מאובחנות בגידולים מסוג ER Negative (שאינם מגיבים לאסטרוגן) אשר מונעים על ידי גנים פגומים. במקרים אלו טיפול הורמונלי לא יהיה יעיל, וסביר להניח שנשים אלו יפיקו את המיטב מטיפול כימותרפי.

אם נחזור לדימוי הכימותרפיה כפטיש, הרי ניתן להשוות את הטיפול בתרופות ההורמונאליות למכות עם ראש של עט כדורי, ואת הכלי העדין ביותר ניתן לראות בהרצפטין. ההרצפטין יעיל ברבע ממקרי סרטן השד בהם ישנו ביטוי יתר של החלבון 2 - HER על פני מעטפת התא הסרטני, והוא אינו פוגע בתאים הבריאים.

על פי ההנחיות החדשות רמת הביטוי של הHER2 אצל החולות הוא גורם נוסף בו יצטרכו הרופאים להתחשב בבואם להחליט על הטיפול היעיל ביותר לאבחון אופיו של הגידול תיתכנה אפשרויות אחדות : מחצית מהגידולים בעלי ביטוי יתר של HER2 הינם גם תלויי הורמונים (ER Positive) אולם רק כ 10% מהגידולים שהינם ER Positive הם גם HER2-Negative. גם אבחנות אלו אינן בבחינת שחור\לבן וקיימות רמות שונות של מידת התלות ההורמונלית של הגידול (ER positive/negative ) וגם של רמת הביטוי של ה HER2.

בדיקות מעבדה חדשניות מאפשרות לרופאים לבצע את המיון ולמדוד את פעילותם של גנים רבים על מנת לקבוע אלו מהם הם הפעילים ביותר ומה יהיה הטיפול היעיל ביותר.

בדיקת ה- Oncotype DX הופכת להיות שכיחה יותר מאז הצגתה בכנס שנערך בטקסס לפני כשנה. הבדיקה מסייעת בחיזוי אילו נשים יפיקו תועלת מירבית מטיפול בטמוקסיפן ואילו מטיפול כימותרפי. המקרה של אוסריו מהווה הוכחה טובה ליעילות הבדיקה. הרופאה שלה הזמינה את הבדיקה מתוך כוונה לשכנע בכך את אוסריו לקבל טיפול כימותרפי. באופן מפתיע, הראו התשובות כי במקרה של אוסריו כימותרפיה צפויה להיות טיפול לא יעיל. זו עדיין בדיקה מאד יקרה 3,400$ - אולם ביטוחי בריאות רבים (בארה"ב) נוטים לאשרה שכן לעיתים חוסכת הוצאות נוספות, יקרות אף יותר, ומתן טיפול כימותרפי מיותר כמו במקרה של אוסריו.

ד"ר לארי נורטון, מנהל מחלקת סרטן שד במרכז Memorial Sloan-Kettering בניו יורק, משתמש בבדיקה זו במצבים מורכבים בהם אפשרויות הטיפול אינן חד משמעיות. הוא משווה בדיקה זו לבדיקה לזיהוי מדויק של חיידק ומתן טיפול אנטיביוטי ספציפי. ומוסיף, "בעבר, אנשים אמרו 'דלקת ריאות' היום אנו אומרים 'איזה אורגניזם?' מה שמאפשר לנו לזהות כיצד לטפל במחלה."

כאשר מסתמכים על גורמים כמו הורמונים ומצב ביטוי ה- HER2 רמת הדיוק של תוצאות המעבדה מקבלת משמעות של חיים או מוות. הרופאים מזהירים מפני המגוון הרב הקיים ברמת איכות הבדיקות, ללא קשר לשיטות בהן בוצעו ( טכנולוגיה עילית- high tech - או לא ). לדברי ד"ר וולף "הבדיקה הנכונה היא אותה בדיקה המבוצעת נכון, ולא איזה בדיקה נבחרה לביצוע".

ההנחיות החדשות פותחו על ידי איגוד המכונים המובילים בטיפול בסרטן National Comprehensive Network בשיתוף עם האגודה האמריקאית לסרטן American Cancer Society.
את מסמך ההנחיות הרשמי ניתן לקרוא בכתובת :http://www.nccn.org/patients/patient_gls.asp .

לאחרונה פורסמו תוצאותיהם של מספר מחקרים שבחנו את יעילות התרופה טמוקסיפן בטיפול בסרטן השד. המחקרים עוסקים בהגדרת משך הטיפול היעיל ביותר, ביתרון שיש לתרופה במניעת מחלות לב, וכן בטיפול מונע לנשים בסיכון.

כותרת משנה:
1. היתרונות בטיפול ממושך בטמוקסיפן מופיעים כעבור שנים של טיפול
המקור: Cancer, December 1, 2005
נהוג לראות בטמוקסיפן את הטיפול הסטנדרטי לסרטן שד אחרי ניתוח, בשל יכולתו המוכחת לשפר שיעורי תוחלת חיים אך עדיין לא ברורים אורך הטפול הדרוש ומשך הזמן שבו מתבטאים שיפורים משמעותיים בתוחלת החיים. הנתונים מראים באופן קבוע כי ככל שמשך הטיפול מתארך, כך גם מתארך שיעור ההישרדות ללא הישנות המחלה.

מחקר ארוך טווח שהשווה טיפול בטמוקסיפן למשך שנתיים מול טיפול למשך חמש שנים בקרב נשים בנות 50 ומעלה מצא כי ניתן להראות יתרונות הישרדות משמעותיים לטיפול ארוך הטווח רק כעבור תשע שנים, וכי שיפור בהישרדות נמצא רק אצל נשים שגילן פחות מ- 55, לאחר הפסקת הווסת (מנופאוזה), ועם גידול סרטני חיובי לקולטני אסטרוגן. בקרב מטופלות אלו, נמצא קשר בין הארכת הטיפול בטמוקסיפן לחמש שנים לבין הפחתה בת 44% בסיכון למוות.

חוקרים במחלקה לפרמקולוגיה קלינית ואפידמיולוגיה ב "קונסורציו מריו נגרי סוד" באיטליה בחנו את השפעת משך הטיפול וההישרדות בקרב 1,901 נשים עם סרטן שד מוקדם, שטופלו בניתוח ובטמוקסיפן למשך חמש שנים או שנתיים. כעבור כ-115 חודשים (חציון זמן המעקב) מצאו החוקרים כי אצל נשים עם גידולים בעלי קולטנים לאסטרוגן, שקיבלו טיפול בטמוקסיפן לחמש שנים, התחילו להיראות סימני הישרדות משופרת כ-90 חודשים אחרי ההצטרפות למחקר. המשך ניתוח הנתונים הראה כי רק נשים בגילאים 50 עד 55 הראו שיפור בהישרדות.

החוקרים מסכמים כי "חמש שנות טיפול בטמוקסיפן עדיפות בהרבה על טיפול בן שנתיים להפחתת התמותה הכללית אצל חולות עם קולטני אסטרוגן בנות 55 ופחות". בקרב חולות מבוגרות יותר לא נמצאו נתונים אלו, כנראה בשל סיבות מוות אחרות.


כותרת משנה:
2. טיפול ממושך בטמוקסיפן מפחית את מקרי המוות ממחלת לב כלילית
המקור: Journal of the National Cancer Institute, November 2, 2005

מחקר חדש טוען כי בקרב חולות סרטן שד מוקדם המקבלות טיפול בן חמש שנים בטמוקסיפן קיים שיעור נמוך יותר של מקרי מוות ממחלת לב כלילית מאשר אצל נשים שקיבלו טמוקסיפן למשך שנתיים.

המחקר נערך בשנים 1983 עד 1992 באוניברסיטת לינקופינג בשוודיה, ובמהלכו סווגו באקראי 4,610 חולות סרטן שד מוקדם לטיפול בן שנתיים או חמש שנים בטמוקסיפן. בקבוצת חמש השנים הופחתו שיעורי המוות הכלליים, מוות מסרטן השד, ומקרים של הישנות הסרטן בשד הנגדי. לעומת זאת, שיעורי סרטן רירית הרחם היו גבוהים בהשוואה לקבוצה שקיבלה טמוקסיפן למשך שנתיים.

למחקר גויסו חולות נוספות לשנה אחת, וכעבור כ-10.6 שנים של מעקב (חציון) נמצא כי 2.1% מהחולות בקבוצת חמש השנים ו-3.5% מהחולות בקבוצת השנתיים נפטרו ממחלת לב כלילית.

כותרת משנה:
3. מחקר מעקב מאשר: טמוקסיפן מפחית את הסיכון לסרטן השד
המקור: Journal of the National Cancer Institute, November 16, 2005

נתוני מעקב מתמשך ממחקר רב-משתתפות על השימוש בטמוקסיפן למניעת סרטן השד מאשרים כי התרופה מפחיתה את הסיכון לסרטן שד פולשני ובלתי-פולשני.

פרויקטP1 למניעת סרטן השד (NSABP) החל בשנת 1991. למעלה מ-13,000 נשים בנות 35 ומעלה שהיו בסיכון גבוה לסרטן השד סווגו באופן אקראי לקבל פלסיבו (תרופת דמה) או טמוקסיפן למשך 5 שנים. בקרב הנשים שנטלו טמוקסיפן נצפתה הפחתה בת 49% בסיכון לסרטן.

ממצאיו הראשוניים של המחקר, שפורסמו ב-1998, הראו כי טמוקסיפן מפחית את הסיכון לסרטן השד. כמו כן נמצא כי טמוקסיפן מפחית את הסיכון לשברים כתוצאה מאוסטיאופורוזיס אך מגביר את הסיכון לסרטן רירית הרחם ולתסחיף פקיקי (טרומבואמבוליזם).

מחקר המעקב מעדכן את ממצאי הפרויקט: כעבור שבע שנים הופחת השיעור המצטבר של סרטן השד ב-43%.

היתרונות בנטילת הטמוקסיפן השתנו בהתאם לגיל, מוצא, וקבוצת הסיכון לסרטן השד. המחברים מסיקים כי זוהו נשים המצויות בסיכון להתפתחות סרטן השד שיוכלו להפיק יתרון ברור מנטילת טמוקסיפן.

"יש לראות בפרויקט זה... את נקודת המוצא ממנה ניתן לפתח פרדיגמה חדשה לטיפול בסרטן השד. בשלב זה מתנהלים מחקרי מניעה חדשים בקרב נשים לאחר גיל המעבר כדי לבחון גורמים אחרים שיהיו יעילים יותר מטמוקסיפן להפחתת הסיכון לגידולים סרטניים בשד ולהפחתת תופעות הלוואי הכרוכות בתרופה," אומרים החוקרים. אך הם מציינים כי "עד אשר יראה אחד ממחקרים אלה יתרון ברור טוב יותר, הטמוקסיפן הוא הטיפול התרופתי המניעתי היחיד להפחתת הסיכון לסרטן השד."