על ייעוץ טרום לידתי והחייאת פגים בלידות מוקדמות מאוד

הטיפול שניתן כיום בפגיות מאפשר קרוב ל 100% הישרדות לפגים שנולדו מעל לקילוגרם אחד, לעומת רק 80% שורדים בשנות השמונים. גם אחוז הפגים שנולדו במשקל הנמוך מקילו ושרדו, עלה משמעותית והוא עומד כיום על 60%-80%, לעומת 10%-30% בשנות השמונים. הבעיה היא כי ישנו חוסר חמור במיטות ובציוד ביחידת הטיפול נמרץ ליילודים.

עוד על פגיות ופגים - ערוץ הריון ולידה בדוקטורס

המחקר מיועד בין השאר כדי לבדוק אם ההתערבויות המבוצעות בזמן הלידה עומדות עם ההחלטות שהתקבלו לפני הלידה ולברר באיזו מידה משפיעה החייאה על תחלואות חמורות בטווח הקצר.

החוקרים בדקו את הרשומות בכל הנוגע לייעוץ הטרום-לידתי שניתן, ההחייאות והתוצאות המיידיות.. סה"כ בדקו את הנתונים של 65 אמהות שהיו צפויות ללדת בין שבוע 21 להריון עד שבוע 26 ו-6 ימים, ואת הנתונים של 61 יילודים שנולדו לפני שבוע 27.

ייעוץ טרום-לידתי שנערך לפני שבוע 25 כלל שיחה בנושא סיכוי הישרדות ונכות בשכיחות רבה יותר לעומת ייעוץ טרום לידתי בשלב מאוחר יותר. החלטה לא לבצע החייאה ניתנה ב-6 מתוך 13 הייעוצים שניתנו לפני שבוע 23 ובאף אחד מ-52 הייעוצים שניתנו בשבוע 23 ולאחריו.

התניית ביצוע החייאה רק אם מצב היילוד בזמן הלידה טוב נקבעה ב-7 ייעוצים, 6 מהם נערכו לפי שבוע 24 של ההריון. כל היילודים שנולדו בשבוע 23 ולאחריו עברו החייאה, כולל יילודים עם התניית ביצוע ההחייאה. 3 מ-6 היילודים שקיבלו עיסוי לב שוחררו עם תחלואה מיידית חמורה (דימום תוך-גולגולתי חמור, Periventricular Leukomalacia או סף רטינופתיה).

כל 8 היילודים שנולדו לפני שבוע 25 עם קצב לב נמוך מ-100 פעימות לדקה, שנמשך גם לאחר 3 דקות, למרות החייאה פעילה, נפטרו או סבלו מתחלואה מיידית חמורה.

לסיכום, תיעוד של הייעוץ הטרום-לידתי חסר לעיתים קרובות מידע חשוב. קיימת וריאביליות רבה בתיעוד של הרופאים והיא משפיעה על הטיפול המוצע ליילודים בסיכון. במקרים שנדרשת החייאה קצרה, אפליו אם מדובר בהחייאה נרחבת, ייתכן שלא תהיה כלל פגיעה בסיכויי ההישרדות.

ראשית, העדר תיעוד השיחה אודות סיכויי ההישרדות והתוצאות והשתתפות ההורים בתהליך קבלת ההחלטות באשר להחייאה, היה נפוץ ובולט יותר ככל שהייעוץ ניתן בגיל הריון מתקדם יותר משבוע 22 לשבוע 26. שנית, אף הורה לא הורה לא לבצע החייאה ללא-תנאי לאחר שבוע 22. שלישית, בשלושת המקרים היחידים בהם התקבלה החלטה מותנית ומדד אפגר של היילוד היה קטן מ-4 לאחר דקה, היילוד עבר החייאה. למרות שהנתונים לא מאפשרים להפיק מסקנות ברורות באשר לסיבות לממצאים אלו, שקילת הסברים אפשריים עשויה להביא לשינויים בטיפול.

נראה שהעדר התיעוד אינו נובע מהבדל בתוכן השיחה. כאשר הציגו את נתוני המחקר כל הנאונטולוגים טענו כי סיפקו להורים את המידע באשר לתוצאות. כפי שהציעו החוקרים, הסבר אחד אפשרי הוא פשוט הבדל בהשלמת התיעוד בין הרופאים. עם זאת, סיבה זו לא מסבירה את הקשר בין העליה בסיכוי לתיעוד לא שלם של השיחה עם התקדמות גיל ההריון. ייתכן שמרבית הרופאים חשו שתיעוד השיחה באשר לפרוגנוזה ומעורבות ההורים בשאלת ההחייאה היתה פחות חשובה כאשר התשובה היתה צפויה. העליה בשכיחות אי-השלמת התיעוד עם התקדמות גיל ההריון עשויה אם כן לשקף את השונות בין הרופאים באשר לסף גיל ההריון בו מבקשים Assent ולא Consent, ושונות זו תוכל אם כן להביא להבדלים באפשרויות ההחייאה המוצעות להורים ליילודים בכל שבוע הריון נתון. אם זה היה המקרה, רופאים עשויים לכפות את הערכים שלהם על חלק מהורים, ולא להשתמש בידע הרפואי שלהם, ניסיונם ומיומנותם כדי לכוון את המשפחה בתהליך קבלת ההחלטות על פי ערכיה של המשפחה.

העדר החלטה חד-משמעית לא לבצע החייאה לאחר שבוע 22 עשויה להיות התוצאה של גודל מדגם קטן.החוקרים מציינים כי מסיום המחקר, 3 יילודים משבוע 23 להריון קיבלו טיפול תומך בלבד. הסיבה יכולה להיות בחירה עצמית של ההורים כך שילדיהם יקבלו את הטיפול האופטימלי הטוב ביותר במקרה של לידה. ייתכן שהסיבה תרבותית מרבית ההורים באזור המחקר עשויים לייחס חשיבות גבוהה לחיי אדם, ולכן ההישרדות חשובה בעיניהם, למרות המוגבלות.

ייתכן שמנהגי המוסד השפיעו על אופן הצגת האלטרנטיבות להורים, והובילו להחלטה אחידה.

לכן, כאשר רואים כזו אחידות באשר להחלטות לבצע החייאה, חשוב לקחת בחשבון את האפשרות שהייעוץ היה מוטה. אם כן, השאלה שחייבים לשאול היא אם יש לכך הצדקה, או אם ערכי הצוות הרפואי נכפים על ההורים.
העדר ההיענות עם התניית החלטה לבצע החייאה בחדר הלידה, מעוררת דאגה, אך כנראה לא נדירה. ייתכן שהסיבה היא העדר מודעות של צוות ההחייאה בחד הלידה לתכנית שהתגבשה לפני הלידה, גיל מתקדם יותר בזמן הלידה מאשר בזמן הייעוץ (כזה בו שיפור הפרוגנוזה לא דורש עוד מניעת החייאה), הבדלים בנכונות למנוע החייאה באותן נסיבות בין הרופאים המייעיצם ובין צוות החייאה בחדר הלידה, או העדר הבנה או הסכמה באשר להתערבויות שיש למנוע ובאילו תנאים.

הימנעות מהאפשרות הראשונה מחייבת גישה זמינה של הצוות המטפל לרשומות של המטופלת. שינוים בהחלטה בין חדר הלידה בעקבות הבדל בגיל ההריון בזמן הייעוץ ובזמן הלידה נמנעו ע"י בקבלת ההחלטה חוזרת שלא לבצע החייאה ככל שגיל ההריון התקדם. חייבים להתייחס להבדלים בנכונות למנוע החייאה כדי שניתן יהיה למנוע אותם או לנקוט באמצעים שיבטיחו היענות להחלטת ההורים ללא סיכון היושר של אחד מאנשי הצוות הרפואי. האפשרות האחרונה מחייבת שהחלטה מותנית תהיה ברורה לחלוטין. כאשר מתקבלת החלטה מותנית לביצוע החייאה יש לברר באילו אמצעים לא לנקוט חמצן, ונטילציה בלחץ חיובי, עיסוי לב חיצוני, אפינפרין ולברר על סמך מה מבוססת ההחלטה גיל הריון או משקל לידה מעל המצופה, סימני חיים, תגובה חזקה להנשמה.

ההחלטה להמשיך טיפול נמרץ מתקבלת על סמף יעילות הנשמה בלחץ חיובי בחדר הלידה.

למרות שיש מעט מידע על מניעת עיסוי לבבי חיצוני ואפינפרין כאשר אין הנשמה חיובית אינה משפיעה, מידע זה אינו חד-משמעי. לכן, כאשר מייעצים להורים באשר לאפשרויות של החייאה מותנית, חשוב להיות ברורים באשר לעובדות הידועות והעובדות שאינן ידועות והערך הפרוגנוסטי.

בעיה נוספת בהסתמכות על תגובה להנשמה בלחץ חיובי כקריטריון לטיפול נמרץ נעוצה בכך שתגובה להנשמה כזו עשויה להעיד על יכולת התפקוד של האדם ולא רק להעיד על מצב היילוד. במחקר עוקבה של פגים שטופלו בעיסוי לבבי ואפינפרין בחדר לידה, נמצאה אצידוזיס עוברית חמורה ב-20% שהעידה כי ביתר היילודים נדרש עיסויי לבבי ואפינפרין בגלל שהתמיכה הנשימתית לא היתה מספקת. השימוש בקריטריון זה לקבלת החלטות באשר להמשך טיפול נמרץ מחייבת נוכחות צוות מיומן בדרכי האויר והנשמה ביילודים בחדר הלידה.

מקורות:
,Pages 567-568 jpeds, Volume 147, Issue 5

, Pages 579-585 Volume 147, Issue 5 J Pediatrics

בואו לדבר על כך בפורום רפואת ילדים

לאתר עמותת לה"ב - למען הפגים בישראל