החולה המדומה
האם הילד מתלונן לעיתים קרובות על מחלות? מעבר לבירורים הרפואיים, מה עוד ניתן לעשות?
"אמא, בואי מהר", פילחה צעקה את שנתי והקפיצה אותי לחדרה של הקטנה.
"מה קרה?" ביררתי בטון היסטרי.
"אני לא מרגישה טוב", יללה הקטנה כשהיא שוכבת במיטתה מכוסה מכף רגל עד ראש.
"מה הפעם?" נאנחתי.
"כואב לי הראש, וגם כואבת לי הבטן", היא שיננה את תלונתה הקבועה בחודש האחרון, ואז שתקה רגע והוסיפה: "וגם יש לי סחרחורות. הכל מסתובב לי".
"סחרחורות?" נדרכתי. את זה היא לא אמרה עד היום. אולי באמת יש לה משהו רציני. כנראה הילדה ממש סובלת.
במהירות פקדתי עליה להתלבש (ובניגוד לכל בוקר, הפעם היא דווקא שיתפה פעולה), הודעתי לגן שהילדה שוב חולה ורצנו לרופאה זו הפעם השמינית במהלך החודש. שוב ערכו לה בדיקה רפואית מדוקדקת, שוב עברתי תשאול מעצבן ושוב לא נמצא כל ממצא רפואי.
מודאגת ומיואשת חזרתי הביתה ושכנעתי אותה לשכב במיטתה לנוח. חצי שעה מאוחר יותר עליתי לחדרה בשקט בשקט, כדי לא להפריע את מנוחת החולה. פתחתי את הדלת וקפאתי על מקומי. הקטנה קפצה על מיטתה למעלה ולמטה כשהיא אנרגטית כמו השפן של אנרגייזר.
"מה את עושה בדיוק?" סיננתי.
היא קפאה על מקומה, חשבה רגע ואז חייכה חיוך ענק ואמרה: "אמא, אני כבר מרגישה הרבה יותר טוב. נכון שאת שמחה?"
ברגע זה הבנתי שיש לנו בעיה. שיחת עומק נוקבת הבהירה לי שהיא פשוט לא רוצה להגיע לגן בימי ראשון ורביעי. בדיעבד התברר שבחודש האחרון החליטה הגננת שבימים אלה תמלא את מקומה גננת מחליפה, ובעיני בתי הקטנה הרעיון לא מצא חן. היא הייתה מתוחכמת דיה כדי למצוא שיטה שעבדה במשך חודש שלם, ולי לא נותר אלא להצטער שלא גיליתי זאת קודם לכן.
נשמע לכם מוכר? סביר להניח שכן, משום שהתופעה של ילד מתחלה נפוצה במשפחות רבות. הילד מתלונן על כאבים גופניים שונים, עייפות ותחושת חולי, וההורים המודאגים רצים לרופא כדי לפתור את הבעיה. הילד עובר בדיקה כללית, ולעתים גם בדיקות מעבדה, ובסופו של התהליך לא נמצא כל ממצא רפואי. ההורים חוזרים הביתה בתחושת הקלה, אך עד מהרה הם מגלים שלא רק שהבעיה לא נפתרה - היא אפילו ממשיכה. ושוב הם מגיעים לרופא ושוב בדיקות, ושוב תוצאות שליליות. ובינתיים הילד צובר ימי מחלה, ההורים נאלצים להישאר אתו בבית ולהפסיד ימי עבודה, וכולם נכנסים למין "מעגל קסמים" שקשה מאוד לצאת ממנו.
מדוע זה קורה? מהן הסיבות האמיתיות שמאחורי המיחושים הגופניים? האם הילד באמת סובל וכיצד ניתן לפתור את הבעיה?
ד"ר זאב חורב, מומחה לרפואת ילדים ומרכז תחום רפואת ילדים בשירותי בריאות כללית, מכיר את תופעת "המחלה המדומה" מתחום עבודתו עם ילדים במרפאה. לדבריו, מדובר בתופעה נפוצה ובעייתית מאוד. "לעתים קרובות מגיעים למרפאה ילדים שמתלוננים על כאבים כלליים ושכיחים, כמו כאבי ראש, כאבי בטן ותלונות על סחרחורות ועייפות", הוא מספר. "הם אומרים משפטים כלליים כמו: 'אין לי כוח', 'אני לא מרגיש טוב' ועוד. הבעיה היא שברוב המקרים לילד המתלונן אין שום תומך אובייקטיבי, כמו חום, הקאות, בחילות או שיעול, כך שמדובר באוסף של סימפטומים שאינם מדידים או יכולים להצביע על מחלה ספציפית". תלונות מסוג כזה יכולות לרמז על ילד שמפתח "מחלה מדומה", כיוון שהוא רוצה להישאר בבית ולזכות ביום חופש, אבל מצד שני, תמיד קיים הספק שמדובר במחלה אמיתית שעדיין לא אותרה. בשני המקרים, אומר ד"ר חורב, ברור כי הילד סובל ולא משנה אם מדובר בכאב ראש, בכאב בטן או במצוקה אחרת.
נועה לזרוביץ, יועצת אקדמית של בית הספר להורים במכון אדלר ומטפלת משפחתית, לא כל כך בטוחה שכל הילדים שמפתחים "מחלה מדומה", סובלים. "יש שני סוגי ילדים מתחלים", היא טוענת. "סוג אחד הם הילדים שממציאים מיחושים ומשתמשים בהם כסיבה להתחמקות, ואילו הסוג השני הם אלה שיש להם כאבים אמיתיים, כאשר גופם 'מסדר' להם באופן בלתי מודע מחלה. מבחינתי, אלה הם הילדים ה'בעייתיים' יותר בטיפול. קודם כל כי הם באמת סובלים כאבים וחווים תחושת חולי, וחשוב מכך - הם פשוט לא מודעים למה שקורה להם. ללא טיפול התופעה הזו יכולה להתפתח בבגרות לדפוס התנהגות, בדיוק כמו אנשים מבוגרים הסובלים ממיגרנות, אסתמה ועוד".
גם ד"ר חורב וגם לזרוביץ משוכנעים כי מחובתו של ההורה לגשת עם הילד לבדיקת רופא בכל פעם שהוא מתלונן על מיחושים גופניים. "הילד חייב לעבור בדיקת רופא שתשלול בעיות מידיות ודחופות", קובע ד"ר חורב, "אם התלונות חוזרות יש ברוב המקרים צורך גם בבדיקות מעמיקות יותר, כמו בדיקות מעבדה ראשוניות ובדיקות רלוונטיות שיאשרו או ישללו מחלה אורגנית זו או אחרת או מצב דלקתי".
גם אם נעשו בדיקות ולא נמצאו כל ממצאים רפואיים, עדיין מוטלת על ההורים האחריות לעקוב אחר בריאותו של הילד ולוודא שלא חלו בה שינויים. "ההורים חייבים להיות כל הזמן עם 'יד על הדופק'", אומר ד"ר חורב. "ייתכן שילד יתלונן שוב ושוב על כאבי ראש ולא יתגלה שום ממצא רפואי. אבל בפעם הבאה משהו כן עלול להשתנות, משום שהמצב הרפואי הוא דינמי. על ההורים לעקוב בעיקר אחר סימפטומים רפואיים מדאיגים. כאב המלווה בחום, הקאות, שלשולים, כאבים המעירים את הילדים באמצע הלילה וירידה דרסטית במשקל, הם סימנים המשמשים 'דגל אדום' ודורשים בדיקה רפואית מקיפה".
חגית, בת שלושים וחמש, אם לשניים בגילאי שש ושנה, מספרת שלפני כמה חודשים בתה, טל, החלה להתלונן על כאבי בטן. "באותה תקופה הייתי ממש לחוצה", היא משחזרת. "התחלתי ללמוד והיה לי גם עומס בעבודה. חזרתי הביתה כל יום בשעה שמונה בערב ואז הייתי יושבת על עבודה או על לימודים. הייתי גם נורא חסרת סבלנות.
טל בכתה והתפתלה מכאבים. רצנו איתה מרופא לרופא, היא עברה בדיקות רפואיות, לקחנו אותה לגסטרולוג, אבל אף אחד לא מצא כלום. השתגענו מרוב דאגה וגם מהעול שנפל עלינו. הילדה כמעט לא הלכה לגן וגם אנחנו הפסדנו המון ימי עבודה. כתוצאה מכך נשרתי מהלימודים. כבר בשבוע שלאחר מכן, הילדה הפסיקה להתלונן על כאבי בטן. הכל עבר כאילו מעולם לא היה. הבנתי שהיא פשוט רצתה שאהיה איתה".
לזרוביץ אינה מופתעת מסיפורה של חגית. "התחלות של ילדים היא תופעה פסיכופיסית נפוצה, הנובעת מקושי נפשי כלשהו שהילד אינו מצליח להתמודד עמו", היא אומרת.
"ברוב המקרים ההתחלות תופיע על רקע רצונו של הילד להתחמק מתפקיד כלשהו או ממטלה מסוימת, או בשל רצונו לזכות בתשומת לב ובפינוק יתר. חשוב לציין שבמקרה הראשון, רצונו של הילד להתחמק מהמטלה אינו נובע מעצלות, אלא מחרדה. הילד חרד שמא לא יצליח לבצע את המשימה המוטלת עליו על הצד הטוב ביותר והמצוקה הגופנית שהילד מתלונן עליה היא ביטוי לחרדה הזו. במקרה השני, הילד החולה יודע שיקבל שירותים 'עודפים', מכיוון שבדרך כלל כאשר הילד חולה אנחנו מתגייסים לשירותו ונותנים לו יחס מועדף, תשומת לב ופינוק יתר".
לזרוביץ מגדירה את הילדים המתחלים כ"ילדים אינטליגנטים, שגילו דרך שבה העולם מתחשב בהם וברצונותיהם".
מהיכן הם שואבים את רעיון ההתחלות?
"אלה שמחפשים שירותים 'עודפים' היו חולים בעבר וראו כיצד הם מקבלים יותר יחס ותשומת לב, ואלו שמנסים להתחמק ממילוי משימה, לעתים פשוט צופים בהתנהגות ההורים ומחקים אותה. הם רואים את ההורה שרוצה יום חופש ומתקשר לעבודתו כדי להודיע שהוא חולה ונשאר בבית, ומבינים שזוהי דרך לגיטימית להתחמקות".
כיצד מזהים ילד מתחלה?
"קודם כל עושים בדיקות רפואיות ורק אחרי שבטוחים לגמרי שהילד אינו סובל ממחלה כלשהי, פונים לצד הרגשי. בדרך כלל להתחלות יש דפוס מסוים שחוזר על עצמו. לדוגמה: הילד חולה כשנוסעים למקום מסוים, לפני מבחן ועוד. בנוסף לכך, התחלות תמיד תיווצר כדי להשיג מטרה מסוימת. לכן כשהילד מתלונן על מיחושים שונים בודקים איזה רווח יש לו מהעניין וכך מזהים את המטרה. ברור שמדובר ברווח 'מסכן', כיוון שהילד בכל זאת חולה והמחיר שהוא משלם ממילא גדול. אבל זה עדיין רווח, ולו רק בשל העובדה שהוא אומר לעצמו: 'אני לא יכול לתפקד'. לדוגמה: לילד יש מבחן. הוא מתחלה כדי להישאר בבית ולא לגשת למבחן. במצב כזה הגוף מארגן לעצמו כאבי בטן, שלשולים ועוד, מעצם החרדה שאוחזת בילד. הילד פשוט חרד שלא יעמוד במשימה בשל ציפיות גבוהות שקיימות אצלו או אצל ההורים".
טלי אבידן, פסיכולוגית קלינית מומחית לגיל הרך ומדריכה מוסמכת, טוענת אף היא כי ניתן לזהות את הילד המתחלה באמצעות קישור בין הזמן שבו מגיעות התלונות ובין אירועי חיים שהילד חווה, כמו מוות, מחלה, מעבר דירה או משהו אחר שמעורר בו חרדה. לדבריה, גורם החרדה קשור בדרך כלל לגיל הילד. "בגיל הרך מדובר בהתחלות כתוצאה מקשיי פרידה מההורה וקשיי הסתגלות למסגרת חדשה (מעבר לגן חדש, כניסה לבית הספר או מעבר מגן לגן)", היא אומרת. "בגיל צעיר בדרך כלל מדובר בסיבות לימודיות הנובעות מקשיי למידה או מחוסר יכולת לעמוד בלחץ הלימודי ובתחרותיות המופעלים על הילד. בגילאים מבוגרים יותר מדובר בעיקר בחרדה חברתית. בכל מקרה, בכל גיל שבו הילד מבטא את החרדה דרך הגוף, הוא בעצם מאותת שאינו מצליח להתמודד עם מה שמפחיד אותו".
"מחלה מדומה" היא תופעה חמקמקה לא רק מבחינת הרופא וההורים, אלא גם מבחינת הילד עצמו שמאמין שהוא באמת חולה. לעתים עוברות שנים עד שהוא מבין את המשמעויות האמיתיות שעומדות מאחורי תחלואיו. "אני הייתי ילדה מתחלה", מתוודה ענבר, בת שלושים ושבע, אם לשלושה (בני שש, ארבע וחצי שנה). "היום אני מבינה שכאשר הייתי ילדה, בכל פעם שרציתי שיפנקו אותי ויתייחסו אלי, הייתי מפתחת כאבי ראש חזקים. כמובן שלא הייתי מודעת לזה. פשוט הייתי מתענה מרוב כאבי ראש וכיוון שבמשפחה שלי קיימת היסטוריה של מיגרנות, הבחירה הייתה מובנת מאליה. בכל פעם שהתלוננתי על כאבים, ההורים שלי היו מגיבים בלחץ היסטרי. זה היה מעין טקס ידוע מראש: הייתי מודיעה שכואב לי הראש ומיד היו נותנים לי אקמול ומכניסים אותי למיטה. אמא הייתה מחשיכה את החדר, מתיישבת לידי ומורחת לי משחות מיוחדות על הרקות, ואבא היה רץ לקנות לי ממתקים שאני אוהבת. כשכאב הראש היה חולף, היינו ניגשים לרופא ושוב היו מפנים אותנו לנוירולוג, לרופא עיניים ומה לא. רק בבגרותי התחלתי להבין שאני פשוט משתמשת בכאב הראש כדי לזכות בתשומת לב ובעיקר כדי לשלוט בעניינים. מכיוון שאני מודעת לעניין, היום אני משתדלת להביע את רצוני במילים ולא בתחלואים, ובעיקר דואגת להסביר את חשיבות הביטוי המילולי לילדיי".
סיפורה של ענבר אינו יוצא דופן. מתברר שאצל רוב הילדים המתחלים, ההורים מהווים גורם משמעותי שמעודד את הילד, באופן בלתי מודע כמובן, להגיע למצבי התחלות. "זהו ריקוד משותף בין ההורה והילד", טוענת לזרוביץ. "לילד שמתחלה כדי לקבל שירותים עודפים, יש בדרך כלל הורה שמביע חרדה ודאגת יתר, ולזה שמתחלה כדי לברוח ממשימה, יש ברוב המקרים הורה ביקורתי ובעל ציפיות גבוהות שמלחיץ מאוד את הילד".
שיתוף הפעולה של ההורים עם הילד המתחלה עלול רק להחמיר את המצב. "הורים לילדים מתחלים, משדרים בדרך כלל מסר לילד שהוא באמת חולה וחייב להישאר בבית, מתחת לשמיכה, תחת טיפולו של ההורה", טוענת אבידן, "בכך הם מתחזקים את מעגל המחלות וגם פוגעים בדימויו העצמי של הילד. הורים כאלה בעצם משדרים לו שהוא חלש ואינו מסוגל להתמודד עם בעיות ולפתור אותן".
הפתרון למצב מתאפשר רק אם ההורה יקבל את המצב כקריאה לעזרה מצד הילד וישנה את תגובתו. "ברוב המקרים הורי הילד המתחלה משדרים לו תחושות של חרדה, הזדהות יתר או לחלופין כעס", מסבירה אבידן, "ובכך הם בעצם הופכים את עצמם להורים שאינם נגישים לילד. ילד שנמצא במצוקה צריך הורה מנחם, כזה שניתן לסמוך עליו, לבטוח בו ולהיעזר בו".
כיצד צריך הורה לילד מתחלה לנהוג?
"עליו לשנות את התנהגותו ולהגיע לילד ממקום חיובי של אמפתיה והבנה. על ההורה להבין שהילד מגיב על בעיה מסוימת שקיימת בחייו וקשה לו להתמודד עמה, ולכן לגיטימי שתגובתו תהיה רגרסיה. ההבנה הזו צריכה ליצור אצל ההורה תגובה חיובית של אמפתיה, ולא תגובה שלילית שבאה ממקום שבו מתורגם המשבר שעובר על הילד כאכזבה, כעס ותחושת כישלון של ההורה.
כיצד ניתן לעזור לילד בפועל?
"לאחר שההורה מבהיר לעצמו את המצב, עליו לשוחח עם הילד ולנסות לאתר מה הבעיה האמיתית המסתתרת מאחורי הדברים. במהלך השיחה על ההורה לברר מהם גורמי החרדה המשפיעים על הילד, כאשר חלקם מודעים להורה (כמו מוות, מעבר דירה וכו') וחלקם אינם מודעים לו אלא רק לילד עצמו החווה אותם במסגרת החינוכית. חשוב להסביר לילד שהפתרון לבעיה אינו בריחה ממנה, כפי שהוא מנסה לעשות, אלא התמודדות עמה. חשוב לשדר לו שאפשר וניתן להתמודד עם הבעיה. במהלך השיחה מומלץ לשלב משפטים המשדרים אמפתיה, כמו: 'אני יודע שקשה לך', 'גם אני הייתי כזה ילד'. מומלץ גם להציג בפניו מודל חיקוי חיובי. נניח, לספר לו שגם להורה עצמו היה קשה היום בעבודה והוא רצה לחזור הביתה, אבל הוא לא חזר אלא פתר את הבעיות שהתעוררו במהלך היום".
ומה עושים במקרה שבו הילד אינו משתף פעולה?
"בדרך כלל כשמשוחחים עם ילדים הם נוטים לספר מהי הבעיה המציקה להם. אבל אם ההורה אינו מצליח להגיע לתשובה בשיחה עם הילד, אפשר להכניס לתמונה מחנך או יועץ. בנוסף לכך, חשוב להציע לילד גורם מנחם, מישהו שנעים לו להיות בחברתו בגן או בכיתה. גורם זה יכול להיות גננת, חבר ולגילאים הקטנים אפילו חפץ (כמו בובה, בקבוק וכו'). חשוב להבהיר לילד שלא צריך להתבייש להיות במקום של מי שכרגע נזקק לנחמה".
האם תופעת ההתחלות חולפת עם הזמן?
"תלוי בתגובת הסביבה. אם הסביבה לא תתמוך, הילד המתחלה יפסיק להשתמש בכך, כי לא יהיה מה שישמר את העניין. אבל אם הסביבה תתמוך בילד, הוא ימשיך את ההתחלות לאורך זמן. לפי דעתי, ילדים שאין להם תיווך ויכולת להרגיע את עצמם, יגדלו להיות מבוגרים מתחלים".
לזרוביץ מסכמת ואומרת, כי רוב הסיכויים שילדים בעלי אינטליגנציה רגשית הם אלה שיצליחו לצאת ממעגל הקסמים, וככל שיצליחו יותר לדבר על הקושי, כך גם יהיו פחות חולים.
בואו לדבר על כך בפורום רפואת ילדים
לאתר "הורים וילדים"
