אין להשאיר שדה זה ריק. אין להשאיר שדה זה ריק.

הפלות טבעיות: סיבות, טיפול ומניעה

נכנסתם להריון, ופתאום דימום, הפלה, למה זה קורה? איך אפשר למנוע זאת? ומה זה אומר לגבי העתיד?

מאת: פרופסור דניאל זיידמן, היחידה להפריה חוץ גופית, אגף נשים ויולדות, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל-השומר * פורסם ב - 21.11.2004, 21/11/04

הפלה עצמונית (ספונטנית) הקרויה גם הפלה טבעית, הינה אירוע שכיח. למעשה צפוי שכמעט כל אישה שתבחר להיות מספר פעמים בחייה בהריון תחווה הפלה טבעית. למרות זאת, הפלות גורמות לעתים קרובות לעוגמת נפש רבה לבני הזוג ומובילות לחששות רבים לגבי העתיד. מאחר ובדרך כלל בני הזוג אינם יודעים מה גרם להפלה, הם נוטים לחפש את הסיבה בחיי היומיום במטרה להימנע "משגיאות אלה" בעתיד. אך במציאות לפעולות בחיי היומיום - כמו קיום יחסי מין, מאמץ גופני, חשיפה לצג וידיאו או לתנור מיקרוגל, שחיה בים ובבריכה או הרמת משאות -- אין השפעה מהותית על הצלחת ההריון. הבנה טובה יותר של הגורמים להפלות עשויה להקל על בני זוג להתמודד עם אובדן ההריון, ולעתים אף לסייע במניעה של הפלה נוספת.

מה השכיחות של הפלות עצמוניות?

בערך 15% מכלל ההריונות בני 4 עד 20 שבועות יסתיימו בהפלה. אך השכיחות האמיתית של אובדן מוקדם של הריונות גבוהה בהרבה, ומוערכת בקרוב ל- 50%. הסיבה להבדל בין שיעור ההפלות שאנו מודעים אליהן לשיעור ההפלות בפועל, הוא שרוב ההפלות מתרחשות בשבועייים שלאחר הביוץ, עוד לפני שיש איחור משמעותי בוסת. כלומר, מאחר והאישה עדיין אינה מודעת שהיא בהריון, הרי שלעתים קרובות הפלות מוקדמות מאד אינן מאובחנות כלל. זו גם הסיבה שבקרב נשים שעוברות טיפולי פריון מאבחנים יותר הפלות, זאת מאחר והן לעתים קרובות מאבחנות ומודעות להריונות מאד מוקדמים.

מה היא הפלה כימית?

כאשר הריון מאובחן בבדיקת דם להריון, אך בסופו של דבר לא נצפה שק הריון בתוך הרחם, מאובחנת הפלה כימית. ניתן לצפות שבבדיקת אולטראסאונד, עם מטמר שמוחדר לנרתיק, אפשר יהיה לאבחן שק הריון ברחם כבר בשבוע 5-6 להריון או במידה שרמות הורמון ההריון (הבטא- HCG) בדם הינן מעל 1000-1200 יח'/מ"ל. במרבית המקרים ההפלה הכימית מאובחנת בשלב מוקדם מאד בהריון, כאשר רמות הורמון ההריון בדם מפסיקות לעלות באופן תקין (מצפים שיכפילו את ערכן כל יומיים). הריון המלווה בדמם לדני וללא שק הריון ברחם יכול גם להורות על הריון חוץ רחמי, ועל כן חייבים תמיד להמשיך לעקוב אחר רמות הורמון ההריון ולוודא שהן יורדות עד לערך המוגדר כ"שלילי".

מתי מזהים דופק בעובר?

בעזרת בדיקת אולטראסאונד, עם מטמר שמוחדר לנרתיק, ניתן לצפות בדופק בעובר המתפתח כבר בשבוע 6-7 להריון, כאשר רמות הורמון ההריון בדם גבוהות מ- 10,800 יח'/מ"ל או כאשר העובר בגודל 3-5 מ"מ. דופק העובר מתחיל ב- 80-100 פעימות לדקה והקצב הולך ועולה בשבוע 7-9. אם לא רואים דופק בשלב מוקדם זה של ההריון, יש להיזהר מלהסיק מסקנות חפוזות, ולחזור על בדיקת האולטראסאונד כעבור 3-5 ימים. זיהוי של דופק עוברי הינה נקודה ראויה לציון, מאחר והסיכוי להפלה לאחר שנמצא דופק עוברי הינו באישה צעירה כ- 3-5% בלבד. עם זאת, אצל אישה עם היסטוריה של הפלות בעבר הסיכון לאובדן הריון גם לאחר שנצפה דופק נותר גבוה פי 4-5.

מה היא הפלה מאיימת?

דימום לדני בהריון מעורר תמיד חשש להפלה, ועל כן מצב זה קרוי בפי הרופאים "הפלה מאיימת". יש לדעת שבכמעט שליש מההריונות מופיעה בשלב כל שהוא הפרשה חומה או דמם לדני ועל כן לא כל דימום מסתיים בהפלה. אך כאשר הרופא מוצא בבדיקה כי צוואר הרחם פעור, הוא יאבחן "הפלה בלתי נמנעת", כלומר מצב שבו כמעט בודאות ההריון יסתיים בהפלה.

כיצד מאבחנים הפלה?

כ- 80% מההפלות מתרחשות ב- 12 השבועות הראשונים של ההריון. מרבית ההפלות הללו יאובחנו כאשר האישה תפנה לרופא בשל דמם לדני. שכיח שהדימום יהיה מלווה התכווצויות וכאב בבטן התחתונה. במידה ונפלטה רקמה מהרחם חשוב לאסוף אותה לשקית או מיכל נקיים, ועם כל אי הנעימות, להביא אותה לרופא לבדיקה. לעתים תאובחן ההפלה כאשר בבדיקת אולטראסאונד שיגרתית לא נצפה דופק בעובר. הפלה "נדחית" מאובחנת כאשר עובר ללא דופק נמצא ברחם. בהריון צעיר מלווה דימום, עם או בלי כאב בטן, חייבים תמיד לשלול את האפשרות של הריון מחוץ לרחם.

האם הפלה בעבר מעלה את הסיכוי להפלה חוזרת?

היסטוריה של הפלות בעבר בהחלט מעלה את הסיכוי להפלה נוספת. אצל אישה, שכבר ילדה בעבר לפחות ילד חי אחד, הסיכוי להפלה בהריון הבא הוא 12%. אך אם אישה זו חוותה בעבר הפלה אחת הסיכוי להפלה חוזרת עולה ל- 24% ואם חוותה 3 הפלות בעבר הרי שהסיכוי להפלה נוספת עולה ל- 32%. לעומת זאת, אצל אישה שלא ילדה בעבר ילוד חי, וחוותה 2 הפלות ויותר, הסיכוי להפלה חוזרת בהריון הבא מגיע לכדי 40-45%.

האם הסיכון להפלה קשור לגיל האישה?

קיים קשר הדוק בין שיעור ההפלות לגיל האישה. השכיחות של הפלות הינו 12% בנשים בנות 20 אבל השכיחות עולה לכדי 26% בקרב נשים בנות 40 שנה. למעשה, אם בודקים לנוכחות הריון משלב מוקדם לאחר הביוץ, מוצאים כי שיעור ההפלות מעבר לגיל 40 מגיע ל- 75%! הבנה של עובדה עשויה לסייע בידי הזוגות להתמודד עם אובדן הריון מוקדם.ניתן להדגים את השפעת הגיל בדוגמא אחרת. אצל אישה שהרתה לאחר טיפול בהפריה חוץ גופית הסיכוי להפלה בגיל 30 הוא בערך 15%, בגיל 40 כ- 30%, ובגיל 43 שנה ויותר-- למעלה ממחצית מההריונות מסתיימים בהפלה. הסיבה לעליה בשיעור ההפלות קשורה אומנם בעיקר בעליה בשכיחות בעיות כרומוזומאליות עם הגיל, אך קיימת גם עליה בשיעור ההפלות של עוברים ללא בעיה גנטית.

כיצד מטפלים בהפלה טבעית?

במידה וקיים חשד להפלה הרופא יבצע בדיקת אולטראסאונד. אם ימצא שחלל הרחם ריק, כלומר אינו מכיל חומר הריוני, תאובחן "הפלה שלמה" ולא יהיה צורך בטיפול נוסף. במידה והחל דימום ונפלטה רקמה הריונית, אך הרחם עדיין מכיל שיירי חומר הריוני, תאובחן "הפלה בלתי שלמה." במקרה זה, כמו גם אם שק ההריון נותר בשלמותו, קיימות מספר אפשרויות טיפוליות בהתאם לגודל ההריון. אם מדובר בהריון צעיר, כלומר בעובר שגודלו קטן מ- 9-10 שבועות הריון (ללא קשר לגיל ההריון), הרי שניתן לנקוט בגישה שקרויה "שמרנית", כלומר לא לעשות כלום ולעקוב בסבלנות אחר האישה. במרבית המקרים הגוף ידע "לעשות את שלו" והרחם יתכווץ ויפלוט את כל התוכן ההריוני. מצב זה כמובן מחייב מעקב קפדני על מנת לוודא שהרחם אכן התרוקן לחלוטין. אפשרות אחרת היא לזרז את התרוקנות הרחם על ידי מתן תרופות שגורמות לכיווץ הרחם. טיפול זה מוביל להתרוקנות מלאה של הרחם ב- 70-80% מהנשים תוך ימים ספורים. אפשרות שלישית, שנפוצה מאד בישראל, היא להפנות את האישה לביצוע "גרידה", כלומר ריקון ניתוחי של הרחם. פעולה זו מבוצעת בהרדמה כללית בשני שלבים.

בשלב ראשון, מרחיבים את צוואר הרחם בעזרת מוטות בעלות קוטר עולה. בשלב שני, מחדירים בעד הצוואר צנתר דרכו שואבים את רקמת ההריון וכך מרוקנים את חלל הרחם. יש הממליצים להקפיד, אצל אישה שלא ילדה בעבר, ולהחדיר מספר שעות לפני הפעולה הניתוחית מקלון, העשוי מאצה הקרויה למינריה, לתעלת צוואר הרחם. המקלון מתרחב בהדרגה במשך מספר שעות וכך אמור למנוע נזק לטווח ארוך לצוואר הרחם. נזק שעלול להתבטא בהריונות בעתיד בלידות מוקדמות עקב אי ספיקה של צוואר הרחם. גישה זו הגיונית, למרות שאין מחקרים משכנעים המוכיחים את תקפותה. ניתן לשלוח את החומר ההריוני שמתקבל בעת ריקון הרחם לבדיקה גנטית, דבר שיסייע באיבחון הגורם להפלה.כאשר ההריון בשבוע 14-20, ביצוע הרחבה של צוואר הרחם וריקון ניתוחי של הרחם, מחייב מיומנות רבה מצד הרופא המבצע. יש רופאים שמעדיפים בשל גודלו של העובר בשבועות אלה להזריק למי השפיר חומר שיגרום לרחם להתכווץ, כך שהרחם יתרוקן מעצמו בהליך שדומה להשראת לידה מוקדמת.

מתי מפנים לברור ומה הן הפלות חוזרות?

מאחר וידוע שהסיכוי גבוה מאד שהריון שבא לאחר הפלה בשליש הראשון של ההריון יהיה תקין, כ- 55%-75%, הרי שלא ממהרים לבצע ברור לאחר כל הפלה. אך לאחר שאישה חוותה שלוש הפלות רצופות מאבחנים שהיא סובלת מנטיה להפלות. במקרה זה האישה תופנה לברור הסיבה להפלות. במצבים מסויימים, למשל באישה בת 40 שנה ויותר, ייתכן וכבר לאחר שתי הפלות תופנה האישה לברור.

מה הן הסיבות להפלות וכיצד מבררים זאת?

גורמים גנטים: הפרעות בכרומוזומים אחראים לכ- 70% מההפלות בשליש הראשון של ההריון. מסיבה זו אצל זוגות עם שלוש הפלות חוזרות רצופות מומלץ לבצע בדיקה של הכרומוזומים ("קריוטיפ") אצל שני בני הזוג. הבדיקה יקרה מאד ומומלצת במיוחד עבור זוגות שלא ילדו בעבר ילוד חי או עם בני משפחה קרובים שסבלו אף הם מהפלות חוזרות. בכ- 3-8% מהזוגות עם הפלות חוזרות מוצאים בעיה בכרומוזומים, בדרך כלל חלוקה מאוזנת אך לא שווה של החומר הגנטי בין זוגות הכרומוזומים. חשוב להדגיש שבדיקת הכרומוזומים אצל ההורים חושפת רק חלק קטן מהסיבות הגנטיות להפלות. לדוגמא, הבדיקה לא מזהה גנים בודדים פגומים אצל ההורים. כאשר מזהים בעיה כרומוזומאלית אצל ההורים לא ניתן לעשות דבר על מנת למנוע הפלה נוספת. אך במקרים רבים יש סיכוי של 50% שההריון הבא יהיה תקין. ניתן כיום במסגרת הפריה חוץ גופית לבצע איבחון גנטי בעוברים, וכך למנוע הפלה על ידי החזרה לרחם רק של עוברים תקינים מבחינה כרומוזומאלית.

גורמים אנטומיים: הפרעות במבנה הרחם עלולות לגרום להפרעה בהשתרשות העובר והתפתחות השליה והעובר בחלל הרחם. בכ- 15% מהנשים עם הפלות חוזרות ניתן למצוא בעיה ברחם. בעיות אלה כוללות בין היתר פגמים מלידה במבנה חלל הרחם, שרירנים בדופן הרחם שבולטים לתוך חלל הרחם, מחיצה ברחם והידבקויות (רקמת צלקת) שמעוותות את החלל. האיבחון מתבצע בדרך כלל בשלב ראשון בעזרת בדיקת אולטראסאונד. לעתים נעזרים בהחדרת נוזל לחלל הרחם, שמאפשר הדגמה טובה יותר של החלל בעת בדיקת האולטראסאונד. צילום רחם מוגבל ביכולתו להדגים באופן מדויק את חלל הרחם. היסטרוסקופיה, החדרה של טלסקופ דק בעד צוואר הרחם, מאפשרת לא רק איבחון מדויק של הבעיה בחלל הרחם, כי אם גם מהווה את שיטת הטיפול היעילה ביותר לתיקון בעיות בחלל הרחם.

גורמים הורמנליים: נראה שהפרעות הורמונליות קלות, שאינן מלוות בתסמינים, לא גורמות להפלות חוזרות. עם זאת, לאור השכיחות הבלתי מבוטלת בקרב נשים של הפרעות בבלוטת התריס ושל הפרשת יתר של הורמון החלב (פרולקטין), נראה שיש מקום לבצע בדיקת דם על מנת לשלול את הבעיות הללו. אי ספיקת הגופיף הצהוב שכיחה אצל נשים עם הפלות חוזרות, אך לא ברור מה החשיבות של חוסר בפרוגסטרון כגורם להפלות חוזרות. למרות הספק, רופאים רבים ממליצים על תמיכה עם פרוגסטרון, לאחר הביוץ ובתחילת ההריון, או על טיפול עם איקקלומין, בניסיון למנוע הפלה חוזרת.

גורמים זיהומיים: מחוללי מחלה רבים, בעיקר חידקים כמו כלמידיה ומיקופלסמה, נמצאו בשכיחות גבוהה יחסית אצל נשים עם הפלות חוזרות. למרות שאין הוכחות משכנעות כי טיפול אנטיביוטי מועיל במניעת הפלות, לעתים יומלץ אצל נשים עם הפלות חוזרות על נטילת תרביות וינתן טיפול אנטיביוטי.הפרעות קרישה:לאחרונה גוברת ההכרה כי הפרעות קרישה מלידה עלולות להוביל להפלות חוזרות. מומלץ על כן לנשים עם 3 הפלות רצופות ויותר לפנות להמטולוג, שימליץ בפניהן על בדיקת דם שתבדוק שורה ארוכה של הפרעות קרישה (בדיקות ל"טרומבופיליה"). הדבר מומלץ במיוחד עבור נשים עם היסטוריה של אירוע של קריש דם (פקקת) או תסחיף, אצלן או אצל בני משפחה קרובה. במידה ותאובחן בעיה בקרישיות הדם ניתן להציע טיפול מונע יעיל בעזרת תרופות נוגדות קרישה (מדללי דם) כמו קלקסאן או פראגמין.

גורמים חיסוניים: תגובה לא תקינה של מערכת החיסון עלולה לגרום ליצירה של תגובה חיסונית ונוגדנים כנגד רקמות בגוף האישה, ובהמשך לפגיעה בהתפתחות ההריון, כנראה בעיקר עקב פגיעה בתיפקוד השליה. במידה ובבדיקת דם ימצאו נוגדנים המורים על תגובה חיסונית לא תקינה ניתן למנוע הפלות חוזרות על ידי מתן של תרופות, כמו אספרין ותרופות נוגדות קרישה. קיימת מחלוקת האם המערכת החיסונית של האם יכולה לפגוע באופן ישיר בעובר. בהתאם, אין הסכמה האם יש תועלת של ממש בטיפולים שנועדו להשפיע על תגובה זו, כמו חיסונים ומתן תוך-ורידי של נוגדנים.

גורמים סביבתיים: עישון, אלכוהול ושתיה של כמויות גדולות של קפה, דווחו בקשר עם שכיחות מוגברת של הפלות חוזרות. נראה שקיים קשר ישיר בין מספר הסיגריות שהאישה מעשנת לסיכון להפלה. לפעילות גופנית וקיום יחסי מין אין השפעה לרעה על הסיכון להפלה, ומנוחה במיטה לא מסייעת במניעת הפלות.

סיכום:

הפלה טבעית גורמת כאמור לחרדה ותיסכול רב אצל בני הזוג. יש לזכור שגם ללא כל ברור או טיפול, רוב הסיכויים שההריון הבא יהיה מוצלח ויסתיים בהולדת ילוד בריא. אין בעיה לאחר הפלה להתחיל מחדש בניסיונות להרות מיד לאחר שהדמם הלדני פסק. במידה ולאחר הפלה מופיע חום, דמם לדני מתגבר או הפרשה מלווה בריח לא נעים, מומלץ לפנות מיד לרופא. לעתים קרובות כדאי לפנות לבדיקה וקבלת יעוץ מידי מומחה לאחר הפלה, דבר שתורם לתחושת הבטחון ומפחית את הבלבול והיאוש שבני הזוג לעתים קרובות חווים לאחר הפלה.

בואו לדבר על כך בפורום פיריון האשה והפריה חוץ גופית

ובפורום הריון




שתף את הכתבה ב:
פורום פריון האישה והפריה חוץ גופית

פרופסור דניאל זיידמן
פרופסור דניאל זיידמן
גינקולוג, מנהל האתר הישראלי לפריון והפריה חוץ גופית: www. baby4u. co. il מומחה במיילדות, גינקולוגיה, פריון והפריה חוץ גופית. סיים את התמחותו ברפואת נשים ויולדות במרכז הרפואי שיבא, תל-השומר, ומאז עובד שם כרופא בכיר. חבר בצוות הניהול של היחידה להפריה חוץ-גופית בבית-חולים "אסותא" בתל-אביב. חיבר וערך מספר ספרים, כולל: "המדריך המלא לפריון" בהוצאת שוקן, "1000 שאלות ותשובות על הריון, לידה והתינוק" בהוצאת יבנה, "אמצעי מניעה: המדריך השלם" בהוצאת ידיעות אחרונות, "אנדוסקופייה כירורגית גינקולוגית" בהוצאת דיונון, "מדריך הרווארד לבריאות האישה" בהוצאת שוקן, "רפואת נשים: אבחון וטיפול בבעיות שכיחות" בהוצאת פרולוג. סיים את לימודיו בביה"ס לרפואה באוניברסיטה העברית בירושלים בשנת 1984. השלים תת-התמחות בכירורגיה של הרבייה ובטיפול באנדומטריוזיס במחלקת נשים ויולדות של אוניברסיטת סטנפורד, קליפורניה. הינו בעל רישיון לעסוק ברפואה מס' 20003 ומומחה למיילדות וגינקולוגיה (מספר תעודת מומחה 15250). זכה פעמים בפרס "היסטרוסקופ הזהב" של החברה האמריקאית ללפרוסקופיה גינקולוגית (AAGL). מרפאתו של פרופ' דניאל זיידמן מתמחה מזה שנים רבות בתחום הפריון, ההפריה החוץ- גופית ובמעקבי הריון. במרפאה צוות מקצועי ובעל נסיון המאפשר ליווי צמוד ומענה נרחב ומיידי בכל שאלה בתחום. עיסוקים כיום: * רופא בכיר ביחידה להפריה חוץ-גופית ואחראי על יחידת המחקר של אגף הנשים והיולדות במרכז הרפואי שיבא, תל-השומר. * רופא ביחידה להפריה חוץ-גופית בבית-חולים "אסותא" בתל-אביב. * פרופסור חבר ומרכז הקורס "רביית האדם" בפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל-אביב. * יו"ר החברה הישראלית לאמצעי מניעה ובריאות מינית. * חבר בועדת הוראה של בית הספר ללימודי המשך של הפקולטה לרפואה באוניברסיטה תל-אביב. * חבר בועדת הבחינות להתמחות במילדות וגינקולוגיה. * חבר בועדה המדעית של ההסתדרות הרפואית. תחומי הטיפול: טיפולי פריון, הפריה חוץ גופית (IVF), הזרעות (IUI), היסטרוסקופיה, צילום רחם בהרדמה, תרומת ביציות, הקפאת (שימור) ביציות, יעוץ להתאמת אמצעי מניעה, מעקב היריון, דיקור מי שפיר. מוכר ב- קופות חולים \ פרטי \ ביטוחים: החזרים מטעם הביטוחים המשלימים של כל קופות החולים ומרבית חברות הביטוח חברות בארגונים מקצועיים: יו"ר החברה הישראלית לאמצעי מניעה ובריאות מינית. חבר במועצת המנהלים ובוועדה המדעית של החברה האירופאית לאמצעי מניעה ובריאות הרבייה. חבר במועצת המנהלים של החברה הבינלאומית לחקר החצוצרות. חבר בוועד המנהל של האגודה הישראלית לחקר הפריון (איל"ה) בשנים 2004-2007. חבר פעיל באיגוד האירופאי לפריון (ESHRE).
פרופסור דירנפלד מרתה
פרופסור דירנפלד מרתה
פרופ' מרתה דירנפלד מומחית לרפואת נשים ומיילדות-גיל המעבר מנהלת יחידה לפוריות והפריה חוץ-גופית (IVF). יו"ר האגודה הישראלית לחקר הפוריות. בוגרת בית ספר לרפואה בטכניון חיפה, בשנת 1978. התמחות במחלקת נשים ויולדות במרכז רפואי כרמל ובבלגיה. בין השנים 1982 ל – 1984 נסעה ל-, Fellowship במחלקת נשים ויולדות של האוניברסיטה החופשית של בריסל - , ULB בלגיה, שם הצטרפה לקבוצה אשר הקימה את אחת מיחידות IVF הראשונות בעולם. ב- 1986 הקימה את היחידה ל- IVF במרכז הרפואי כרמל, במחלקת נשים ויולדות, ומאז מנהלת את היחידה להפריה חוץ- גופית(In vitro Fertilization – IVF). ל- מ. דירנפלד עבודות מחקר רבות שפורסמו בעיתונים בינלאומיים ידועים, פרקים ב- 4 ספרים , מעל 100 הצגות בכנסים ארציים ובינלאומיים , משמשת באופן קבוע כ- Reviewer של עיתונים מדעיים מובילים בשטח , ומרצה מוזמנת במסגרות מקומיות ובכנסים בינלאומיים. בין השנים 2002-2004 שהתה ד'ר דירנפלד באנגליה במסגרת שבתון עבדה וחקרה במרכז אוניברסיטאי ובמכון הברידג' עם צוות IVF ו- PGD (איבחון טרום השרשה) מהטובים בעולם. מ. דירנפלד מרצה בכירה קלינית בפקולטה לרפואה בטכניון ומלמדת ומנחה סטודנטים 15 שנה.
חיפוש מתקדם
הודעה\מחבר
תאריך ושעה
  ייעוץ לפני ביוץ    יעל 
21/10/14 17:58
23/10/14 13:29
21/10/14 17:47
21/10/14 16:10
  פרנטל והקאה    אני 
21/10/14 13:51
21/10/14 13:04
21/10/14 11:26
  שקיפות עורפית    שירה 
20/10/14 19:43
20/10/14 17:44
  בדיקת שד לקראת ivf    סיון 
20/10/14 14:08
  Pgd    ליטל 
20/10/14 13:16
21/10/14 07:45
  הריון בגיל 48    גלי 
20/10/14 13:07
  מחזור חודשי    ענת 
20/10/14 12:41
1294 1293 1292 1291 1290 1289 1288 1287 1286 1285 1284     הקודם    
חיפוש מתקדם