"בעיה של כפל ביטוחי בריאות"

מי יודע מהן הזכויות הרפואיות המגיעות לו מכל ביטוחי הבריאות השונים? לטענת ארגון "אמון הציבור", אף אחד. בגלל הבלבול הרב בנושא, לישראלי הממוצע קשה מאוד להבין למה הוא זכאי במסגרת כל הביטוחים.

מנהל מחלקת המחקר בארגון אמון הציבור, רונן רגב כביר, אמר אתמול (ב') בדיון שהתקיים בוועדת הכנסת בנושא ביטוחי הבריאות המשלימים, כי מבדיקת הארגון עולה כי קופות החולים וחברות הביטוח הפרטיות לא מציגות מידע ברור לציבור. כך קשה למבוטח לדעת למה הוא זכאי במסגרת סל הבריאות הבסיסי ומה התוספת שנותן לו הביטוח המשלים.

באופן כללי, בתחום ביטוחי הבריאות קיימים שלושה רבדים: ביטוח בריאות ממלכתי שבו מבוטחים כל אזרחי המדינה, שב"ן (ביטוח משלים) של קופות החולים שבו מבוטחים כ-70% מהציבור וביטוחי בריאות פרטיים המשווקים על ידי חברות ביטוח. לפי "אמון הציבור", אנשים לא יודעים מה הערך הכלכלי של הביטוח, מאחר שלצד סכום ההשתתפות העצמית לא מופיעה עלותו המלאה של השירות.

כלכלנית קופות החולים במשרד הבריאות, רויטל טופר חבר-טוב, הודתה בדיון כי יש בעיה של כפל ביטוחים. "חברות הביטוח מחייבות אפילו בתוך הפוליסות עובדי מדינה לעשות שב"ן (ביטוח משלים בקופות החולים) ומחייבות קודם לתבוע את השב"ן ורק אחר כך לתבוע את חברות הביטוח", אמרה.

ח"כ רוברט אילטוב (ישראל ביתנו) שזימן את הדיון, אמר כי בדיון "הצרכן לא צריך לשלם פעמיים וחברות הביטוח לא יכולות לחייב אותו לפנות קודם לשב"ן".

בשורה: אתר אינטרנט שיגביר שקיפות המידע

בתוך כך הודיעה נציגת משרד הבריאות כי המשרד עובד בימים אלה על אתר אינטרנט, שבו כל מבוטח יוכל לקבל מידע על זכאותו במסגרת הסל והתוספות של הביטוחים המשלימים. היא הוסיפה כי גם כיום מבקש המשרד כי בתקנונים של הביטוחים המשלימים יופיע מידע על התוספת שנותן הביטוח על הכיסוי בסל הבריאות.

נציג מחלקת ביטוח כללי באגף שוק ההון באוצר, מאור שטיינמן, הוסיף כי חברות הביטוח הפרטיות הונחו להציג מסמך גילוי נאות הכולל את הכיסויים המשלימים. לדבריו, ניצול הביטוחים המשלימים הקבוצתיים (של קבוצות כמו ארגוני עובדים) עומד על 70% והניצול לביטוח משלים של אדם פרטי עומד על כ-40%. הוא הוסיף כי האגף פועל להעלאת מדריך לצרכן שיכלול השוואה בין הביטוחים השונים.

שטיינמן הסביר עוד כי אם הביטוח כולל שיפוי, אז המבוטח יכול לקבל החזר רק על הנזק שנגרם לו. לכן במקרה כזה אם הוא קיבל החזר מהביטוח המשלים הוא לא יקבל החזר נוסף מהחברה הפרטית.

נציגי הקופות: אנחנו שקופים

נציגי קופות החולים הסבירו כי קיימת שקיפות בפוליסות המשלימות ביחס לכיסוי בסל הבריאות. נציג קופת חולים כללית, פרץ גוזה, אמר כי החברה משקיעה בפריפריה וכי הצריכה של השב"ן בפריפריה עלה יותר מהצריכה הממוצעת בכל הארץ. מנהלת השב"ן בקופת חולים מכבי, חניאלה וילנר, ציינה כי המבוטחים של מכבי מנצלים 90% מהכנסות השב"ן לעומת חברות ביטוח פרטיות שם הניצול מגיע ל-50% בלבד.

לישיבה הבאה בנושא יוזמן גם מנכ"ל משרד הבריאות, פרופ' רוני גמזו.

בואו לדבר על זה בפורום ביטוח משלים - כללית מושלם, מכבי זהב ועוד.